护理对重型颅脑损伤患者预后的影响

马添洋　万慧

【摘要】目的：探讨如何做好重型颅脑损伤患者的病情观察和护理。总结临护理经验，减少患者的并发症，降低致残率。提高生存质量。方法：重型颅脑损伤患者88例。根据入院时病情变化的特点，损伤程度不同。分析患者病情，采取护理重点，观察护理对预后的影响。结果：经过有重点的病情观察，精心的护理。生活基本自理者58例；神志清，生活完全依赖者17例；长期卧床昏迷者13例。 结论 ：重型颅脑损伤患者通过精心护理，及时准确的治疗和护理人员对重型颅脑损伤患者护理知识的认识。可减少并发症。降低死亡率，提高患者生存质量。

【关键词】重型颅脑损伤；护理措施；并发症

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0163-01

近年来，随着交通发达，事故也越来越多。重型颅脑损伤是神经外科最常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。死亡率可高达30%---60%。因此对重型颅脑损伤患者病情密切观察，并积极实施有效护理，提高治愈率，改善预后，提高生活质量有重要的影响。本组通过对88例重型颅脑损伤患者的护理，现将体会报告如下：

1临床资料：

本组88例重型颅脑损伤患者，男67例，女性21例，年龄1岁8月---81岁。平均年龄42岁。致伤原因：车祸伤55例，高处坠落伤26例。重物击伤6例。夹伤1例。其中硬摸下血肿43例，硬膜外血肿19例，蛛网膜下腔出血26例。入院时均经CT或MRI确诊。

2护理措施

2.1 意识的观察

意识是判断对原发伤和继发伤的发生，发展均最可靠的指标。重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍，一般通过呼唤姓名和对话，给予痛觉刺激来判断意识。对不合作者可通过测试睫毛反射，角膜反射，压眶反射等看患者有无呻吟，吞咽和咳嗽反射来判断意识障碍的程度[1]也可通过检查神经系统病理征来判断，患者原处于深昏迷状态，后又渐渐出现咳嗽，吞咽等反射，肢体出现自主活动等说明病情在好转；若意识由清醒转入昏迷，或由浅昏迷转为深昏迷提示病情恶化，应立即报告医生给予处理。

2.2 瞳孔的观察

瞳孔是颅脑损伤患者重点观察内容。与观察意识时同时进行。观察内容包括瞳孔的大小，对光反应灵敏度及两侧瞳孔是否对称。正常瞳孔直径约2-4mm。等大等圆，对光反应灵敏。如果双侧瞳孔进行性散大或对光反应迟钝，眼球固定。去大脑强直多为原发性脑干损伤，是临终先兆。病侧瞳孔进行性扩大，对光反应逐渐消失，伴有意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，这是脑疝的典型改变[1]。应立即采取急救措施，做好手术准备。动眼神经损伤患者双侧瞳孔等圆不等大。但患者生命体征平稳，神志清，应加以区分。

2.3 持续心电监护，监测生命体征。严密监测患者的血压，脉搏，呼吸及spo2.如果患者血压升高，脉搏缓慢伴有剧烈呕吐，提示颅内压升高有形成脑疝的危险。应及时处理。呼吸多以潮式呼吸常见。

2.4 保持呼吸道通畅

持续给予氧气吸入，及时清除患者口腔，鼻腔内分泌物及血块。头偏向一侧。对气管切开患者应及时吸痰，严格无菌操作。做到一人一次一管，每次吸痰不超过15s。切忌上下提拉抽吸痰液，损伤气道粘膜。保持气道湿润，可给予0.9%NS滴入气道，防止管道滑出，固定妥善，松紧以伸入2-3指为宜。病情稳定后抬高床头15-30°。有利于静脉血回流和脑脊液回流，减少颅内血容量和降低颅内压。翻身时应扶持头部，避免扭曲。做好口腔，会阴护理。每日2次。

2.5血糖的监测

重型颅脑损伤患者24小时后常出现应激性高血糖。高血糖可以进一步破坏脑细胞功能，血糖越高則预后越差。可预防性应用胰岛素。常用的监测血糖的方法有手指简便血糖仪，尿糖试纸测试尿糖，抽血生化检查等。

2.6加强营养支持

重型颅脑损伤患者急性期处于高代谢，高耗能状态。一般48小时内予留置胃管。脑脊液漏者应经口置入胃管，以防颅内压升高引发脑疝形成。

给予高蛋白，高热量，高维生素饮食，补充能量和增强机体免疫力。临床常用的肠内营养液有能全力，百普力。但为了保证足够的营养，3天后添加食物。一般用榨汁机把饭，菜，汤类一起榨碎胃管注入。一次量不超过300ml。3-4小时进食一次。夜间予营养液或者牛奶使用，以免影响睡眠环境。

2.7高压氧治疗

重型颅脑损伤病人病情稳定后应尽早行高压氧治疗。尤其是昏迷及神经功能缺失的病人，可有效改善预后。一般做3—10个疗程治疗。行高压氧前排空大小便，气管切开病人吸净痰液。对有导管的患者如尿管应开放引流管，保持引流管通畅。避免减压时空气膨胀而造成张力性胃肠道或膀胱急性扩张。

3 常见并发症的护理。

3.1 预防肺部感染的护理

肺部感染是颅脑损伤患者晚期主要的死亡原因之一。因意识障碍，脱水治疗及吞咽咳嗽反射弱，尤其是人工气道建立后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎。在护理中应做到：（1 ） 勤翻身拍背每二小时一次 气管切开患者应及时吸痰，严格无菌操作。每次吸痰不超过15s。（2）雾化吸入。在雾化吸入后立即拍背吸痰，效果比较好。痰液易吸出。（3）少食油腻，高糖食物，易生痰液。进食前抬高床头15-30°，进食后保持此姿势30分钟。避免食物反流和误吸入气管引发吸入性肺炎。

3.2 预防压疮的护理

由于长期卧床，昏迷患者不能自主翻身，皮肤血流循环慢。易产生压疮。应勤更换体位，卧气垫床，可用水枕置于尾骶部，水枕有恒温作用。降低局部受压皮肤温度。也可用赛肤润涂擦骨突处皮肤，保护皮肤。翻身前应防止各种管道脱落，扭曲。保持引流通畅。

3.3 预防肢体挛缩

观察患者肢体活动情况，长期卧床的昏迷患者易产生足下垂，可给予丁字鞋使用。理疗师给予肢体推拿，针灸等治疗，遵医嘱使用活血药物，促进血液循环。

3.4 预防应激性消化溃疡的护理

重型颅脑损伤患者应激性胃溃疡病的发生率为30%---50%。主要由于颅脑损伤时下丘脑副交感神经及其延髓中枢神经之间的连接通路被破坏。副交感神经无抑制的兴奋，引起胃酸大量分泌，造成胃粘膜广泛糜烂出血。因此进食前应抽吸胃液，观察胃液的颜色，性质，量，并作OB试验和胃液PH值测定。OB试验弱阳性或胃液PH值小于3.5时，提示有出血危险[2]。如果出现咖啡色或鲜红色胃液，应暫禁食。给予止血，护胃粘膜剂奥美拉唑使用。

3.5管道护理

重型颅脑损伤病人由于脱水剂使用，易损伤血管。多穿刺有深静脉置管，应保持管道通畅，避免扭曲。烦躁患者予约束带使用，防止自行拔除导管，引发更多的护理问题。

4康复期护理

康复期患者应予进行肢体功能锻炼，由被动肢体活动代替主动肢体活动。鼓励患者发挥自身残留能力，增加关节活动能力，提高日常生活活动能力[4]。对昏迷患者给予促醒。可床边握着患者手讲以前的事情，患者喜欢的人和事物。放患者喜欢的音乐。把家人讲的话录下来耳边播放。熟悉的声音可以刺激患者的思维。同时也可由理疗师行被动肢体活动，由远心端向近心端进行推拿。遵医嘱营养神经类，促醒类药物使用。如醒脑静，安宫牛黄丸等。尽早行高压氧治疗。

5讨论

重型颅脑损伤患者病情重，变化快，死亡率，致残率均较高。通过严密观察病情变化，有效的护理和准确的治疗，对提高颅脑損伤患者的治愈率，减少死亡率有着极为重要的作用[3]。因此，在临床护理工作中，应随时保持和医生治疗方案上的协作。做到严格交接班，严密，细致，及时地观察病情变化，做好记录。做好患者及家属的心理护理，能够面对现实。正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。同时加强专科理论的学习，指导患者出院后肢体功能锻炼。提高护理质量，促进患者早日康复。

参考文献

[1]张伟英 实用重症监护护理[M]上海。科学技术出版社2005-238

[2]闫秀， 杨晓清 ，张伟等 重型颅脑损伤伴应激性溃疡询证护理体会[J]淮海医药；2008，26（2）：155-157

[3]薛希爱 重型颅脑损伤患者观察及护理[J]当代医学；2008 ，14（24）133-134

[4]黄永禧 王宁华 康复护理学[M]北京 北京大学出版社：2007-59