4期内痔46例手术治疗体会

孙蔚　高炳豪　张懿

【摘要】目的：探讨4期内痔手术方法的选择及治疗体会。方法：自2011年2月以来对诊断明确的46例患者采用细化的外剥内扎切除手术，观察术后疗效。结果：所有病例切口均正常愈合，平均愈合时间18天，无术后继发感染，无术后大出血，无术后肛门狭窄发生，术后至今无复发病例。结论：对4期内痔该手术方法效果确切，能避免术后常见各种较严重并发症的发生。

【关键词】4期内痔；手术

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0077-01

4期内痔是指内痔脱出不能回纳，嵌顿于肛门口，又叫嵌顿痔，病人因痔核急性缺血引起水肿感染坏死，疼痛剧烈，较重者可形成菌血症，累及门静脉系统造成较严重后果，一般需急诊手术。[1]笔者自2011年2月以来对诊断明确的患者均采用混合痔外剥内扎切除手术，同时融合笔者自己的一些手术操作方法，均取得滿意疗效，现以环形痔为例报告，方法如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 4期内痔患者46例，男性29例，女性17例，年龄23-50岁，病史3-20年，所有患者临床表现均为肛门肿物反复脱出，嵌顿，剧烈疼痛，肛门检查：齿线上下粘膜皮肤隆起呈球状肿物，嵌顿，水肿明显，其中环形痔20例，合并明显感染坏死者29例。

1.2 方法 患者均采用骶管麻醉，截石位，常规消毒铺单，此时肛门松弛，痔核完全脱出，分清母痔子痔，一般母痔位于3，7，11点，设计切口，一般2-3个，各切口间保持足够间距，以母痔位于3，7，11点为例，先取3点痔核外皮肤V型切口，皮瓣宜窄，尽量减少肛管皮肤缺损，沿皮下静脉丛与括约肌间锐性剥离至齿线上0.5厘米，剥除血栓，顺切口方向送入止血钳钳夹痔根，务必使感染坏死组织位于钳上，钳下缝扎，线结尽量远离剥离创面，于结扎处上0.5厘米切除痔组织，同法处理7，11点母痔，各切口间保持足够皮桥（肛管皮肤），各缝扎点位于高低不同平面，再处理子痔，分别钳夹子痔痔根，于钳下外侧做一小切口，单纯结扎，于钳上0.3厘米切除痔组织，此时肛门外观已明显回纳，各皮桥间仍略隆起肿胀，钳夹1ml注射器针头从皮桥侧方刺入皮桥皮下组织，使用电刀（电凝模式）刀头点住注射器针头外部，通过传导见隆起逐渐萎缩，同法处理各个皮桥间组织，肛门外观基本平整，修剪各V型切口皮缘，引流通畅，明胶海绵止血纱布卷填塞，无菌敷料加压包扎。[2][3]术后常规抗生素对症治疗，6小时后进流食，每日坐浴换药，术后2-3天排便，每隔1周扩肛治疗，切口愈合出院。

2结果

所有病例切口均正常愈合，平均愈合时间18天，无术后继发感染，无术后大出血，无术后肛门狭窄发生，术后至今无复发病例。

3讨论

由于4期内痔是内痔发生发展的终末期，多数病人平时存在内痔反复脱出，肛垫明显下移，痔核组织长期暴露磨擦炎性化，痔粘膜与粘膜下组织粘连固定，加之由于内痔的反复牵拉，与之相邻的肛管皮肤亦常隆起即形成混合痔，目前痔手术主流的PPH手术悬吊提拉效果不明显，另外感染坏死的痔核也无法微创处理，不适宜此类病人，经典的混合痔外剥内扎切除术仍是此类病人首选的治疗方法。4期内痔由于脱出重，肛门肿胀明显，一开始可能给人无从下手的感觉，但只要分清母痔子痔，合理设计切口，术后肛门基本都能恢复平整，手术操作的关键是预防术后并发症，随着术后抗生素的广泛使用，术后切口感染，大出血的病例越来越少，术后控便异常考虑两方面原因，一方面是剥离时损伤了肛门括约肌，目前已很少见，另一方面是肛管皮肤缺失过多，肛管的精细控便功能受到影响，此类病人一般切口较多，尤其需注意，V型切口皮瓣宜窄正是基于此考虑，尽最大限度保留肛管皮肤，从而使肛管的精细控便功能免受影响，术后肛门狭窄考虑多个痔核结扎点位于同一平面，从而造成此平面的环形狭窄，此类病人由于肛管及内痔粘膜下组织机化，剥离时出血少，因此在向齿线上剥离时可以剥离较深，从而客观上可以使多个结扎点位于不同平面，达到预防术后肛门狭窄的目的。钳夹痔根时顺切口方向可以最大程度钳夹内痔，同时使痔根脱落后创面与外切口创面处于同一条直线，利于引流，避免假愈合。线结尽量远离剥离创面是减少线结对创面裸露的肌肉刺激从而减少术后疼痛。钳夹子痔后于钳下外侧做一小切口是为了变单纯结扎的闭合创面为开放创面，从而减少术后感染的机会。处理完痔核后各皮桥间仍略隆起肿胀，皮下一般为血栓颗粒或静脉窦，影响外观，以前用Allice钳提起皮缘，潜行剥离切除血栓颗粒及静脉窦，操作较麻烦，另外容易伤及肛管皮肤，笔者利用电刀的电凝功能灼烧皮下血栓颗粒及静脉窦组织，直视下可见隆起组织萎缩塌陷，操作简单，同时有止血效果，效果确切。笔者认为整个手术操作秉承了经典的外剥内扎切除手术的精髓，同时于细节处做思考并加以改善，较好地控制术后常见并发症的发生，手术效果较好。

参考文献

[1] 黄乃建 中国肛肠病学[M] 济南：山东科学技术出版社 1996：999

[2] 张东铭 痔病[M] 北京：人民卫生出版社 2004：190

[3] 丁照明 环状混合痔的外切内扎手术治疗临床研究[J] 中医临床研究 2011，3（2）：41-42