手术切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的美容性疗效评价

何亚妮　李桂香　段直光

[摘要]目的：分析采用手术切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的疗效与美容效果。方法：总结分析笔者科室2008年8月～2013年5月收治的75例翼状胬肉病例，在显微镜下行手术切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，术后随访观察3～12个月。结果：72例患者术眼无不适症状，手术创面组织光滑平整，表面无充血，无新生血管及胬肉组织增生复发，与正常眼球形态无差异。仅3例结膜创面充血明显，局部有胬肉样组织增生。结论：手术切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉复发率低，美容效果好。

[关键词]翼状胬肉；手术切除联合干细胞移植术；美容效果

[中图分类号]R777.33 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）11-0880-03

Abstract：Objective To analyze the curative and cosmetic effects of surgical resection and autologous corneal limbal stem cell transplantation in treating pterygium. Methods To analyze and summarize the 75 cases with pterygium in our department from August，2008 to May，2013.The 75 cases were given the operations which combined resection with autologous corneal limbal stem cell transplantation under microscope， followed by 3～12 months postoperative follow-up. Results There was no eye discomfort with 72 patients. The surface of the surgical wound tissue was smooth. There was no congestion， no neovascularization and no recurrence of pterygial tissue hyperplasia.The operative eyes are not different from the normal eyes. Only 3 case was found with obvious conjunctival wound congestion，and with partial tissue hyperplasia. Conclusion Treating pterygium by combining surgical resection with autologous corneal limbal stem cell transplantation is with low recurrence rate and good cosmetic effect.

Key words：pterygium；surgical resection combined with stem cell transplantation；cosmetic effect

翼状胬肉为眼科常见的眼表疾病和多发病，由于局部眼结膜血管或结膜上皮组织发生组织增生，逐渐肥厚增生的膜样组织向角膜侵入，当病变接近瞳孔区时会引起视力下降。翼状胬肉不同程度影响眼的美观，多数患者以美容为目的而要求治疗，故获得良好的美容视觉效果和降低复发率是翼状胬肉治疗的根本目的。2008年8月～2013年5月，笔者科室采用手术切除联合自体角膜缘干细胞移植手术治疗翼状胬肉患者75例，临床效果满意，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：本组翼状胬肉患者75例，共86只眼。单眼者64例（64只眼），右眼36例，左眼28例，双眼者11例（22只眼）。男性32例，女性43例，年龄最小者38岁，最大者72岁。高原从事室外职业者47例，其他职业者28例。发病时间：最短者2年，最长者6年。其中原发性翼状胬肉69例，复发性翼状胬肉6例。

1.2手术方法：常规清洁结膜囊，消毒眼睑及周围皮肤。表面麻醉后，用2%利多卡因于翼状胬肉颈部和体部结膜下局部浸润麻醉，如果病变部位充血明显，可加入少量肾上腺素减少出血。在显微镜下用有齿镊夹持胬肉头部，在胬肉头部外0.5mm的透明角膜区做一浅层划痕，沿此界限做角膜浅层剥离，连同胬肉头部分离至角巩膜缘，再沿胬肉体部两侧剪开球结膜，分离球结膜与胬肉体，尽可能使结膜做到菲薄、透明、完整不破裂。由角膜缘开始在胬肉组织与巩膜面之间做钝性分离，自翼状胬肉头部开始向颈部、体部依次分离[1]彻底切除胬肉组织。将内直肌止端前缘巩膜面残留的结膜下组织清除干净，注意保护半月皱襞附近球结膜，勿损伤直肌和肌鞘，充分止血。根据结膜缺损的范围于术眼角膜上方距角膜缘1mm处，到角膜缘后5mm处切取带角膜缘干细胞的结膜瓣植片，清除结膜下组织及球筋膜后， 将结膜植片平整地紧贴在巩膜创面上， 距角膜缘2mm处以10-0尼龙线与周围球结膜及浅层巩膜缝合固定。

1.3术后处置：术后包封术眼，给抗炎对症治疗，术眼用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，每日4～5次点眼，夜间涂用氧氟沙星眼膏。每日在裂隙灯显微镜下观察结膜植片和角膜上皮生长情况，及时对症处理术后可能发生的问题，促进结膜植片的成活，术后2周左右拆除缝线，并且在 3～12月后随访观察。

2 结果

术后早期观察：患者的结膜植片水肿、充血在术后2周左右消退，角膜缘切口愈合良好，带角膜缘干细胞的结膜移植片成活，移植片结膜与周围健康结膜衔接良好。其中5例患者术后角膜出现轻度灰白色混浊，2周后逐渐好转。2例患者结膜移植片发白供血差，2周后植片成活。

远期效果观察：72例患者术眼无不适症状，活动自如，结膜创面组织光滑平整，表面无充血，无新生血管及翼状胬肉组织再生长。外表美观无明显瘢痕畸形，与正常眼球形态无差异。3例术后翼状胬肉复发，复发率占4%。表现为结膜创面充血明显，局部有翼状胬肉样组织增生，其中2例为复发性翼状胬肉，与周围组织粘连严重而翼状胬肉组织切除不彻底，待观察后考虑择期再次手术。

3 讨论

翼状胬肉是一种慢性的结膜变性疾病，其发生发展与环境因素、紫外线辐射等刺激和结膜炎症等有关[2]。本组翼状胬肉病例多为高原从事室外职业者，在眼球结膜上呈现异常隆起发红的增生组织。进行期的胬肉头部隆起部肥厚充血，静止期的胬肉头部扁平呈薄膜状，但不会消失，较小的胬肉无症状，仅影响美观[3]。随着人们审美观念的提高，眼球上出现的异常增生物给患者心理造成很大的压力，翼状胬肉侵犯到瞳孔区影响到视力才来求治的患者较少，而大多数患者都是以改善眼睛的美观要求治疗。判断手术成功的标准包括安全彻底地切除胬肉组织、获得良好的视力和美容效果、避免术后复发及维持患者舒适的眼部感觉[4]。因此，翼状胬肉手术治疗的最佳效果是恢复眼的正常形态和术后不复发。

翼状胬肉术后复发是最常见并发症，传统手术方法虽多，但术后复发率高[5]。国内报道复发率2% ～70% ，国外报道24%～89%[6]。翼状胬肉手术治疗要想恢复正常的眼球形态，获得良好的美容效果，前提是术后不复发。笔者认为降低翼状胬肉术后复发率，与手术方式的选择和细致精确的手术操作技术有很大关系，本组病例采用手术切除联合自体角膜缘干细胞结膜植片移植术治疗翼状胬肉，术后随访观察，结果复发率显著降低，患眼与正常眼球形态无差异，美容效果满意。与其他手术方式相比，其特点是翼状胬肉切除后即刻移植自体带角膜缘干细胞的结膜植片，结膜植片完全覆盖暴露的巩膜创面，与巩膜创面愈合，早期恢复眼球结膜组织结构，防止翼状胬肉组织切除术后形成明显的瘢痕畸形，大多数患者从视觉上看双眼无差异。并且结膜植片与巩膜创面愈合，在巩膜表面起到阻止新生血管及纤维组织生长的作用，防止翼状胬肉术后再生长。翼状胬肉的复发与角膜缘干细胞屏障功能破坏有关[7]，自体角膜缘干细胞组织移植成活率高，成活后其结构接近正常角膜表型，移植后的角膜缘干细胞组织，在患眼形成结膜和角膜之间的栅栏和屏障，阻止异常结膜来源性组织增生。角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源，干细胞能促进角膜上皮化，具有阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜的作用，对阻止翼状胬肉复发发挥很好作用。

翼状胬肉的手术治疗，笔者认为除了选择最佳手术方式外，手术操作技术也是防止术后复发及获得术眼美观的重要因素。彻底切除翼状胬肉与自体角膜缘干细胞结膜移植片成活，是手术成功的基本保证。手术操作应充分考虑到有利于早期眼表组织结构的重建，可有效防止术后各种并发症。以下几个手术中的问题直接影响到术后复发与眼的美容，应加以重视：①角膜表面与结膜下病变组织残留是翼状胬肉术后复发的基础，巩膜表面的新生血管进入角膜创面是胬肉术后复发的根本原因 [8]。首先手术中要求彻底切除增生的纤维血管组织，尽量清除角膜、巩膜表面的翼状胬肉组织，尤其是角巩膜缘处的胬肉组织，并使角膜面光滑，同时要注意在切除过程中勿造成角、巩膜穿孔和直肌损伤[9]。如果手术过程中保留过多病变的球结膜和结膜下组织，除容易造成复发外，术区常出现组织增厚，结膜植片与病变的结膜衔接处出现明显分界线和瘢痕，严重地影响了其美观。在彻底切除翼状胬肉的原则下，手术操作要做到轻柔细致，解剖层次清晰，尽量减少手术造成正常组织创伤，术后加强抗炎治疗。因为手术创伤及术后炎症使翼状胬肉残留的成纤维细胞和血管细胞活化，以及细胞外基质蛋白的沉积导致纤维血管组织形成，角膜创面上皮修复迟缓，引起翼状胬肉再生长和复发 [10]；②手术止血要适宜，主张多采用压迫止血，如果需要使用电凝或烧灼止血，应避免过度烧灼的彻底止血及烧灼角膜缘的出血，由于巩膜前部近角膜缘的巩膜上层有毛细血管网[11]，故术中对角膜缘处的表层毛细血管应予以保护，保证结膜植片有良好的血供，促进结膜植片的成活；③根据结膜缺损创面大小切取合适的角膜缘干细胞结膜植片，移植片过小常在植片与残存的结膜衔接处留下一条瘢痕带。将结膜植片下组织分离彻底，如果带较多的结膜下组织常引起组织水肿增厚，影响眼球美观。结膜植片要在松弛无张力情况下对位缝合，切口对合错位和结膜植片过度紧张都可能影响结膜植片的早期愈合。翼状胬肉切除后的巩膜表面要平整，要求结膜移植片良好的紧贴于巩膜创面并覆盖到角巩膜缘，植片下不能留有积血及明显出血，会影响结膜植片成活，术后结膜植片早期成活促进了眼球结膜组织结构的重建，可有效抑制翼状胬肉的再生长，降低手术后瘢痕畸形的形成。采用手术切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，加之细致精确的手术操作技术，能有效去除翼状胬肉复发的根源和引起复发的相关因素，明显降低了翼状胬肉的术后复发率，在恢复正常眼球形态与功能的同时，获得了良好的抗复发和美容效果。

[参考文献]

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[11]Alsagoff Z，Tan DT，Chee SP.Necrotising scleritis af-ter bareschrexcision of pterygiumrJ].Br J Ophthal-mology，2000，84（9）：1050-1052.

[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-29

编辑/李阳利