背阔肌肌皮瓣修复新辅助化疗后局部晚期乳腺癌组织缺损的疗效观察

李璐 杨越 青竹玛

[摘要]目的：探讨我科12例局部晚期伴有皮肤侵犯导致溃疡形成的乳腺癌患者，术前行新辅助化疗后行改良根治术，即刻应用背阔肌肌皮瓣即时修复组织缺损的疗效观察。方法：12例患者均于术前行4～6周期新辅助化疗TEC方案，后达到临床部分缓解（PR）、创面缩小后，行乳腺癌改良根治术、即刻背阔肌肌皮瓣转移修复胸壁组织缺损。结果：12例患者手术均成功，接受新辅助化疗和术后放疗。随访l0～24个月，术后远处转移l例，无局部复发和死亡病例。结论：局部晚期乳腺癌新辅助化疗后，应用背阔肌肌皮瓣转移至胸壁修复组织缺损切实可行。

[关键词]局部晚期乳腺癌；背阔肌肌皮瓣；新辅助化疗

[中图分类号]R730.261 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）11-0869-04

Abstract：Objective To study the therapeutic effects on using latissimus dorsi muscle flap reconstructed after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced invasive breast cancer. Methods 12 locally advanced invasive breast cancer patients were followed neoadjuvant chemotherapy regimens TEC 4～6 cycles，and got clinical partial remission（PR）.Then all patients were reconstructed with latissimus dorsi muscle flap. Results All patients obtained successful reconstructive surgical procedures.12 patients were received neoadjuvant chemotherapy and received adjuvant radiation therapy.All the patients were followed-up for 10～24 months （mean 16 months），having found that all the patients survived.None patient had local recurrence and 1 case had lung metastasis.Conclusion Latissimus dorsi muscle flap operation can be performed in locally advanced invasive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy and it should not influence adjuvant therapy and long-term therapeutic effect.

Key words： locally advanced breast cancer； latissimus dorsi muscle flap； neoadjuvant chemotherapy

局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）伴有皮肤侵犯导致的溃疡形成，严重影响患者的生存质量，使患者每日生活在疼痛、感染、恶臭中，且需每日换药。给患者的生活带来了很大的困扰，治疗颇为棘手。2009年5月～2011年10月，我科对12例局部晚期伴有皮肤侵犯导致溃疡形成的乳腺癌患者，在新辅助化疗后达到临床部分缓解（PR）后行改良根治术同时应用背阔肌肌皮瓣即时修复组织缺损，取得了良好效果。术后随访10～24个月，效果较满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：12例患者均为女性，年龄40～55岁，平均为47.35岁。肿瘤面积最大15.3cm×12.6cm，最小8.0cm×6.5cm，平均大小为10.3cm×8.4cm，所有病例均伴有皮肤侵犯导致的溃疡形成（见图1）。临床分期：Ⅲ A期2例，Ⅲ B期10例。术前均行空芯针穿刺组织活检确诊。病理诊断均为浸润性导管癌。术后腋窝淋巴结病理检查，均有 4枚以上阳性。

2.2手术方法：①术前处理：取溃疡创面分泌物做细菌培养，局部炎症明显时先行抗炎治疗3～5天。用多普勒血流探测仪检查同侧胸背动脉血流，所有患者胸背动脉均正常；②手术方法：切除整个溃疡及周围病变皮肤，切除范围扩大至距溃疡周围病变皮肤边缘2cm，并彻底清除溃疡底部筋膜组织，切除胸大肌和胸小肌。于皮下切除全部腺体，行同侧腋窝淋巴结清扫，方法同乳腺癌根治术。根据扩创后创面的大小形状设计同侧背阔肌肌皮瓣及其表面的脂肪和岛状皮肤，转移至胸壁修复组织缺损[1]。皮瓣及表面的岛状皮肤的长、宽分别比创面多1～2cm，蒂的长度由创面与背阔肌肌皮瓣间距离决定。皮瓣成形后转移至创面，转移时避免蒂扭转，缝合时避免张力过大。供瓣区缺损不大可直接缝合，若缺损较大不能直接缝合可用中厚皮片移植修复（见图3）。患侧胸壁及腋窝分别留置负压引流管并每日计引流量；③术后处理：观察皮瓣血运，隔日更换敷料。根据术前创面细菌培养结果选择抗生素，将切下的标本送病理检查。术后腋窝引流量小于20ml，胸壁引流量小于10ml时，拔出负压引流管。

2.3术后治疗：12例术后均行放疗。根据个体化差异，对雌、孕激素受体ER、PR阳性患者使用内分泌治疗，1例患者HER-2强阳性并自愿接受曲妥珠单抗治疗，1例患者术后继续完成2周期辅助化疗。

3 结果

12例患者均手术成功。术后2例供区血清肿（37.5%），未予特殊处理，2周后完全吸收，无皮瓣坏死（见图3）。随访10～24个月，中位随访16个月，1例术后13个月出现肺转移，无局部复发和死亡病例。总体背阔肌功能良好，无功能0例。

4 讨论

局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）的定义至今尚未有明确的标准。目前主要是指原发病灶直径大于5cm（T3）或有皮肤和胸壁粘连固定（T4）和（或）区域的腋窝淋巴结互相融合（N2）的乳腺癌[2]。LABC的患者因瘤体过大，常出现破溃、出血，部分并发感染且带有恶臭，给患者及家属带来巨大的生理及心理压力。本组病例均为肿瘤大于5cm且皮肤侵犯伴皮肤破溃。文献报道[3]，不可手术的局部晚期乳腺癌采用AT初始新辅助化疗，有84%的病例可以手术治疗。新辅助化疗的周期一般以4～6周期为宜，增加化疗周期大多不能提高临床疗效[4]。

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy， NAC）作为局部晚期乳腺癌患者重要的综合治疗方法之一已被广泛接受。高等级循证医学证据表明，NAC与常规的辅助化疗有相同的疗效，而获得病理完全缓解的病例具有显著的生存优势[5]。新辅助化疗在局部晚期乳腺癌临床治疗中，能够有效缩小肿瘤体积，达到临床降低分期的目的，提高保乳手术的几率，减少局部手术的范围[6]，同时也为其他各项手术的成功施行及提高术后治疗效果奠定了较好的基础。本组病例接受新辅助化疗后创面缩小，肿块变小，使原不能手术的肿瘤达到可手术。目前新辅助化疗的方案较多，TEC是经典的NAC方案，采用新辅助化疗TEC 方案进行治疗，患者产生的不良反应与其他化疗方案相比并未增加，对患者的切口愈合影响不显著[7]。TEC 方案化疗毒副反应主要表现为白细胞减少，脱发及恶心、呕吐，经过对症治疗后可改善，因此采用TEC 方案行新辅助化疗安全可行。对于局部晚期乳腺癌的手术，尤其是受侵广泛的ⅢB期病例，为达到充分的切缘阴性，需扩大皮肤切口，在根治性手术切除后，处理胸壁创面覆盖成为了一个关键性问题。常规创面植皮对外观形态影响甚大，对术后放疗的耐受性差，甚至会出现较严重的放射性溃疡，而皮瓣可安全耐受术后的放疗，临床上也多应用于放射性溃疡的修复。因此，利用自体肌皮瓣即刻修复乳腺癌术后不能缝合创面便成为一种较为理想的选择。该术式相对简单，对肩背部供区功能影响小，严重并发症较少（见图4）[8]。背阔肌皮瓣的主要血供来自肩胛下动脉的分支，即胸背动脉。乳腺癌根治术中行窝淋巴清扫不会对肩胛下动脉和胸背动脉造成损伤[9]。

对本组病例，要求既要保证足够的切除范围，又要完成创面的修复，单纯植皮不能解决问题。而且局部晚期乳腺癌患者术后均需行放疗，单纯植皮对放疗耐受较差，背阔肌肌皮瓣可安全耐受术后的放疗。腹直肌皮瓣与创面较近，但晚期乳腺癌患者手术为达根治目的大多需切除同侧部分腹直肌前鞘和腹直肌。可能破坏其血运，皮瓣应用受到限制[10]。因此，必须通过施行背阔肌肌皮瓣才能解决手术缺损。对肿瘤切除术后较大范围组织缺损，选用皮瓣或肌皮瓣修复有重要意义。对于局部晚期乳腺癌的病例，如无远处转移，要争取作根治性切除术，为达到切缘阴性，术中可快速冰冻病理切片检查，即使不能作根治性手术，也应尽量切除瘤体，达到减瘤的目的，这类病例，手术不仅是延长生命，而且是改善患者生活质量的重要举措[11]。本组病例利用背阔肌肌皮瓣修复局部晚期伴有皮肤侵犯导致的溃疡形成乳腺癌术后的组织缺损，有以下优点：①皮瓣邻近溃疡，可以带蒂转移而不必吻合血管；②肌皮瓣面积大，可设计成各种大小形状的皮瓣来修复溃疡；③皮瓣血运丰富，可安全耐受术后的放疗；④术后对患肢功能影响小[12]。因此，背阔肌皮瓣移植对局部晚期乳腺癌创面的修复与重建有重要临床应用价值。

手术注意事项：①术前应做创面细菌培养，炎症明显时应先抗炎治疗；②术中避免损伤皮瓣血管蒂； ③术中切除溃疡边界应达正常皮肤并距溃疡周围病变皮肤边缘2cm以上；④皮瓣的长、宽应分别比创面稍大1～2cm，以减小缝合张力；⑤皮瓣岛状转移时应避免蒂部扭转；⑥术后需根据术前创面细菌培养结果使用抗生素[13]。

目前，局部晚期乳腺癌患者新辅助化疗已成为可选择的治疗方式之一，结合新辅助化疗和背阔肌肌皮瓣，可为局部晚期伴有皮肤侵犯导致的溃疡形成乳腺癌患者提供更多的人性化治疗选择，提高了患者生存质量，笔者认为在临床上可行、有效。该治疗术式远期效果值得进一步观察总结和深入研究。

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[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-24

编辑/李阳利