液体复苏，胶体液与晶体液的比较

段莉莉　周发春

【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最關键的措施。液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。

【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较

【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-01

1晶体溶液

临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。

另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代 ，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。荟萃分析研究表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响；一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量；有研究表明：在出血情况下，应用HSD和HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉；其他有关其对微循环以及炎症反应等的影响的基础研究正在进行中，最近一项对于创伤失血性休克患者，高张盐溶液的免疫调理被初步证明。对存在颅脑损伤的患者，有多项研究表明：由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大规模的循证医学证据。一般认为，高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但多项研究这样的并发症发生率很低。近些年对于HTS的研究更为广泛，有多个研究显示使用HTS在严重脑损伤，脓毒症，失血性休克等情况下进行液体复苏可能有其独特的优势。在失血性休克的动物模型，使用HTS液体复苏比仅用普通生理盐水更能改善肠道的灌注，并且可以减少炎性介质的产生[1-2]，而hashiguchi等的研究则提示在创伤患者中早期使用HTS进行液体复苏可以更为有效的减少炎症反应。[3]Vassar等的多中心研究显示HTS可能对严重脑损伤的患者有益[4]。基于这个结论，Cooper等进行了多中心随机对照研究（纳入了229例严重脑损伤患者），结果HTS与乳酸林格氏液相比较，并不能改善患者的生存率以及6个月时的神经功能[5]。 但是有研究显示，对于严重脑损伤的患者使用HTS可以有效降低颅内压，但并没能显示出使HTS是否可以改善患者的预后[6]。且没有足够循证医学证据证明高张盐水作为复苏液体选择有利于低血容量休克。

2胶体液

胶体液分为天然胶体和人工胶体。临床复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。

2.1天然胶体即指人血白蛋白

人血白蛋白能有效提高血浆胶体渗透压，有利于组织间隙向血管内转移而产生快速高效持久的扩容效果，并且具有抗氧化促进组织修复，药物及代谢产物的转运等广泛生物学作用。理论上，白蛋白作为复苏液体，不仅具有良好的扩容作用，而且有益于减轻脓毒症诱导的炎症反应，低蛋白血症是危重患者预后不良的高危因素之一，因此，人们很自然的想到通过纠正低蛋白血症可以改善患者的预后。通过静脉补充白蛋白可以有效的增加血浆白蛋白浓度以及胶体渗透压，同时因为白蛋白分子量较大，所需液体较少，不会造成患者的液体负担。然而这种治疗方法是否能给患者带来益处，各种研究却相互矛盾。

Hayne的系统评价显示白蛋白的输注可以给不同的患者带来一定的好处。如：白蛋白的输注可以减少心脏手术以及非心脏手术患者的液体需要量及肺水肿的发生，对于低蛋白血症的患者，输注高剂量的白蛋白可以减少病死率，对于有腹水的患者，白蛋白可以减少血流动力学紊乱，病死率，住院时间以及腹膜炎的发生率，对于脓毒血症的患者，可以减少肺水肿以及呼吸功能不全的发生率，减少烧伤患者的并发症，改善脑损伤患者的预后[7]等等，这提示白蛋白应该针对不同的患者进行合理的应用。但人血白蛋白来源于人血，因此，应用时具有一些明确的不利之处，包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险。目前，有关白蛋白的研究常见为等渗的白蛋白，缺乏不同渗透压的白蛋白的相关临床研究。

生理盐水与白蛋白液体治疗评价的研究（SAFE研究），是关于液体选择对患者预后影响的第一个多中心随机双盲对照，并且达到统计学力度的临床研究。它比较了使用4%白蛋白与生理盐水进行液体复苏对患者预后的影响，结果发现两组患者的28天病死率没有明显差异[8]。后来，SAFE的研究者把该研究的数据分为血浆白蛋白<=25g/L或>25g/L两组进行亚组分析时，结果两组患者的生存率相似.也就是说即使对于低蛋白血症的患者使用白蛋白进行液体复苏也不能改善患者的预后。SAFE研究在进行亚组分析时，在严重脓毒症患者输入白蛋白的病死率似乎要比生理盐水组患者低，但没有统计学意义[9]。白蛋白是否可以改善这类患者的预后有待于进一步的研究。而在另一项研究中，对于有严重脑损伤的患者，白蛋白会增加患者的病死率[10]。然而有学者对这一研究提出质疑，因为在这研究中，生理盐水组的脑损伤患者比白蛋白组的患者接受了更多的液体，生理盐水组的脑损伤患者有更大的净液体平衡[11]。而早期曾有研究显示低的液体平衡是引起是引起脑损伤患者预后不良的独立危险因素[12]。而且近年有许多研究显示高浓度的白蛋白可以给患者带来益处。Dubois等的随机对照研究显示使用20%的白蛋白可以改善低蛋白血症患者的器官功能[13]。而25%的白蛋白在急性中风的动物模型以及初步的临床研究中显示出其神经保护作用以及安全性，目前正在进行第三期的临床多中心试验以进一步明确蛋白在急性中风患者中是否安全有效[14]。

2.2人工胶体

有多个研究证实，相对于晶体而言，人工胶体能够快速的补充血容量，增加组织灌注，并在血管内有足够的停留时间，从而可以减少组织水肿，改善组织灌注。人工胶体分为低分子右旋糖苷，琥珀酰明胶，聚明胶肽，羟乙基淀粉等。

2.2.1 右旋糖酐可分为中等相对分子质量右旋糖苷（如右旋糖苷-70，平均相对分子量为70000），较低相对分子质量右旋糖酐（如右旋糖苷-40），较小相对分子质量右旋糖酐（如右旋糖酐-10）。右旋糖酐可提高血浆渗透压，吸收血管外水分以补充血容量，从而维持血压。扩充血容量的强度和维持时间随着随着相对分子质量的变小而减小，改善微循环的作用却随着相对分子质量的变小而逐渐增大。右旋糖酐-10和右旋糖酐-40还具有渗透性利尿作用。右旋糖苷-70在血液中存留时间较长，排泄较慢，几乎无改善微循环和渗透性利尿的作用。但随着对右旋糖酐不良反应的逐渐了解，右旋糖酐作为扩容药使用已逐渐减少。

2.2.2.聚明胶肽和琥珀明胶的作用比较：徐雪[15]等作了聚明胶肽和琥珀明胶对凝血和纤溶功能的影响研究，以乳酸林格氏液作为对照。胶肽组对ACT延长和血红蛋白有显著影响，琥珀酰明胶引起ACT延长凝集速率及凝血因子1降低均超过了血液稀释的限度，但仍在正常生理值范围内。

2.2.3万汶与贺斯作用对比 研究表明，使用第一次高分子量贺斯后，可出现凝血作用减弱，出血倾向增加。高分子量贺斯减弱血小板聚集作用更显著，增加出血倾向。而中分子量贺斯则对血小板的影响很小，使用安全[16].万汶是近年来推出的新一代中分子羟乙基淀粉制剂，通过优化分子量和分子量分布，刘小颖等[17]作了万汶的前瞻性，随机对照双盲试验研究，并比较其与贺斯用于外科手术患者容量替代治疗的有效性及安全性。结果术中应用万汶的安全性及扩容效果与贺斯有明显差异，万汶的半衰期更短，对凝血功能影响更小，其扩容使用量可增大。最近，一项关于羟乙基淀粉溶液对肾功能的影响的研究表明，在ICU中应用羟乙基淀粉对患者的肾功能的影响没有显著差异，不增加应用血液净化的机率[89]。目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究，多项小规模研究表明：那些分子量小和取代级稍小，但C2/C6比率高的羟乙基淀粉可能对凝血影響小。应用白蛋白对于低白蛋白血症的患者有益，可以减少死亡率；2004年SAFE-study研究表明：白蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异；28d病死率无统计学差异。对严重感染和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）亚组进行进一步的分析，结果盐水和白蛋白组间也无明显差异。另外，在创伤亚组，应用白蛋白组的死亡率似乎有升高趋势。可见，白蛋白容量复苏是安全的，但复苏效果并不明显优于生理盐水。当然，研究也显示对于合并颅脑创伤的患者，白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组。与白蛋白相比，分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长，扩容效应可能优于白蛋白，但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。低血容量休克液体复苏指南指出选用晶体或胶体液同样有效。

3.目前胶体已经广泛用于危重患者的液体复苏， 2009年World Society of the Abdominal Compartment Syndrome（WSACS）推荐，应用胶体液进行液体复苏有助于防止腹内压升高[18] perel的系统评价（纳入了63个随机对照试验RCT）把各种胶体与晶体对患者预后的影响进行比较，结果发现胶体并不能改善患者的预后。考虑到胶体的价格比晶体昂贵，而且存在自身的副作用，似乎这些结果让人对胶体的前景感到并不乐观[19]。应该清楚的是由于各种人工胶体溶液有着各自的特点，因此在不同患者使用有着不同的作用，其安全性也不一样需要大规模，设计更严密的随机对照试验针对某种具体情况进一步证实人工胶体的作用。

总体来说，关于危重患者的液体复苏，应用晶体和胶体的争论一直存在，晶胶体液各有

优缺点，晶体液是平衡电解质成分，有缓冲和利尿作用，使用方便，不影响凝血功能，价格便宜，但其血浆扩容效果差，需要的液体量大，有引起组织水肿，降低血浆胶体渗透压及降低体温的风险；胶体液在复苏时补液量少，能有效维持血液循环，增加微循环血流量，缩短复苏时间，发生组织水肿的危险性小，但其有发生液体过量，影响凝血功能，肾功能及发生过敏反应的风险。CRISTAL（Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill，胶体液与晶体液用于重症患者的复苏）试验是在ICU低血容量休克患者中，比较使用胶体液或晶体液进行液体复苏对死亡率的影响。结果发现两者对低血容量性休克危重患者的28天死亡率无显著影响。除2012ssc严重sepsis＼感染性休克指南中指出首选晶体液进行液体复苏；可加用白蛋白进行液体复苏；建议不用MW>200和/或取代基>0.4的羟乙基淀粉外；其余休克未明确表明选用何种液体进行复苏更好。因此，选择使用何种液体进行复苏，应根据患者的休克类型，凝血功能肾功能以及价格等综合考虑来进行选择。

参考文献

[1]ZakarielR.Hypertonic saline resuscitation improves intestinal microcirculation in a rat model of hemorrhagic shock Surgery，2006，140：579-587.

[2]Bahrami S，et al.Small-volume fluid resuscitation with hypertonic saline prevents inflammation but not mortality in a rat model of hemorrhagic shock.Shock，2006，25：283-289

[3]Hashiguch IN，et，al.Hypertonic saline resuscitation ：efficacy may require early treatment in severely patient.J Trauma，2007，62：299-306

[4]Vassar MJ，et al.A multicenter trial for resuscitation of injured patients with 7.5% sodium chloride：the effect added dextran70.The Multicenter Group for the study of Hypertonic Saline in Trauma Patients.Arch Surg，1993，128：1003-1011.

[5]Cooper DJ，et al.Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotention and severe traumatic brain injury：arandomized controlled trial.JAMA，2004，291：1350-1357

[6]Huang SJ，et al.Efficacyand safety of hypertonic saline solutions in the treatment of severe head injury.Surg Neurol，2006，65：539-546.

[7]Haynes GR.Albumin administration：what is the evidence of clinical benefits？A systematic review of randomized controlled trials.Eur J Anaesthesiol，2003，20：771-793

[8]The SAFE Study investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscition in the intensive care unit.N Engl J Med，2004，350：2247-56

[9]Finfer S，et al.effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intersive care units：analysis of data from the saline versus albumin fluid evaluation（SAFE）study.BMJ，2006，333：1044

[10]The SAFE study Investigators.Saline or Albumin for Fluid Resusciation in Patients with Traumatic Brain Injury. N Engl J Med，2007，357：874-84

[11]Myburgh J，et al.Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain in injury.N Engl J Med，2007，357：874-884

[12]Clifton GL，et al.Fluid thresholds and outcome from severe brain injury.Crit Care Med，2002，30：739-745

[13]Dubois MJ.et al.Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients：A prospective，randomized，controlled，pilot study.Crit Care Med，2006，34：2536-2540

[14]Ginsberg Md.The ALIAS（Albuminin Acute Strockephase） 3 randomized multicentre clinical trial：design and progress report.Biochem Soc Trans，2006，34：1323-1326

[15]徐雪，金海龍，赵砚丽等，明胶类血浆代用品对凝血和纤溶功能的影响[J]。河北医科大学学报，2006，26（3）：196-199.

[16]朗奕。羟乙基淀粉和明胶注射液的评价与比较[J]。天津药学，2002，16（1）：48.

[17]刘小颖，吴新民。万汶与贺斯注射液的有效性和安全性比较[J]。中国麻醉与镇痛，2005，7（1）：1.

[18]World Society of the Abdominal Compartment Syndrome。2009 World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J].Intensive Care Medicine，2006，32（11）：1722～1732 & 2007，33（6）：951～962.

[19]Perel P，Roberts 1.Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.Cochrane Database of sSystRev，2007，CD 000567