游离足背分叶皮瓣修复多指软组织缺损

丁桂友等

【摘要】目的探讨手部多指软组织缺损的一次性修复方法。方法应用13例30指软组织缺损，以胫前、足背血管为主干，跗内侧、第1跖背、跗外侧及踝前血管为分支，构成足内侧、第1跖背、足外侧及踝前的分叶皮瓣，选取其中二至四叶皮瓣移植修复多指皮肤软组织缺损。结果除2例一指皮瓣远端部分坏死外，其它11例均顺利全部成活，完全成活率93.3%，外形和功能恢复良好。结论采取游离足背分叶皮瓣是一次性修复手部多指软组织缺损的良好方法。

【关键词】软组织缺损；修复；外科皮瓣

外伤所致的多指软组织缺损在临床上并不少见，治疗上比较棘手[1-2]。随着显微外科技术的发展及成熟以及对组织显微解剖结构不断了解和应用的优化，应用外科皮瓣移植一次性修复多指软组织缺损，可获得较好的临床效果[3-4]。我院2008年07月至2012年07月采用足背分叶皮瓣移植修复多指皮肤软组织缺损13例30指，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般資料本组13例30指。男9例，女4例；年龄17-50岁，平均32岁。急诊手术1例，择期手术12例。受伤原因：机器绞伤6例，热压伤2例，电烧伤1例，挤压伤4例。其中拇示中指皮肤缺损2例，示中指皮肤缺损5例，示中环指皮肤缺损2例，拇示指合并虎口皮肤缺损1例，中环小指皮肤缺损2例，环小指皮肤缺损1例。

1.2手术方法

1.2.1受区准备除1例患者急诊手术皮瓣修复外，余12例患者均在急诊清创后3-7天创面基础及供区准备良好后，根据伤指个数及缺损部位、面积等分别采用各类足背分叶皮瓣移植修复。术前全部使用多普勒或彩超探测各皮瓣皮支穿出点并标记。术中以标记点为中心，一般按照足内侧、足外侧、第1跖背、踝前的顺序依次切取各叶皮瓣。术中首先将各伤指再次行彻底的清创，注意保护残存“有效”的指固有动脉和神经。

1.2.2手术设计根据手部创面情况，首先确定皮瓣蒂部和皮瓣方向，在足背逐次设计皮瓣。皮瓣具体设计方法：足内侧皮瓣：以足舟骨粗隆为皮支穿出点，以舟骨粗隆至第1跖骨头的连线为其纵轴，向外至胫前肌内缘、向内至足底内1/3、近端至舟距关节、远端至第1跖骨颈部。足外侧皮瓣：以骰骨结节为中心，以外踝尖至第5跖骨头外缘的连线为其纵轴，近端起自外踝下方，远端至第5跖骨颈部，内侧至足背外1/3为界，外侧至足背足底延伸面。第1跖背皮瓣：以第1跖背动脉的投影为纵轴，内侧足背足底结合部，外侧至第3跖骨外缘，近端自跖跗关节，远端至第1、2跖蹼间。踝前皮瓣：皮瓣轴心线为内外踝尖连线中心点的纵轴线，皮支穿出点为内外踝尖连线中点。

若需恢复皮瓣的感觉，应保留隐神经在皮瓣上。受区应将胫前动静脉血管蒂通过皮下隧道或敞开切口至鼻烟窝，与桡动脉、头静脉吻合，各皮瓣支配神经与指神经或皮下神经吻合。

2结果

本组13例30指皮瓣均一期成活，2例有足内侧叶皮瓣远端部分坏死经过二期缝合后愈合。经过6-12个月随访，皮瓣外形、血供满意，感觉已有不同程度恢复，两点辨别觉5mm-11mm。手功能及外形恢复比较满意，均未作二次手术整形。

3讨论

手部多指皮肤缺损一次性修复是手外科临床的难题之一，治疗此类损伤传统有以下几种方法：①采用并指或分指腹部带蒂皮瓣修复，该类皮瓣手术简便，相对安全且供区部位隐蔽，但术后患者肢体需长期固定，修复后的皮瓣外观臃肿，感觉难以恢复，并且需多次分指，治疗病程较长；②采用并指后游离皮瓣修复，该术式虽然不需要固定患肢，而且可以同时修复受区感觉，但皮瓣依然相对臃肿，需要多次分指和皮瓣修薄整形，结果皮瓣感觉恢复仍然差，并且延误手指功能锻炼使得手指外观、功能均不满意；③采用邻近血管蒂的岛状皮瓣修复，该术式虽然供受区皮肤质地、色泽相近，手术简单而且时间短，但同时牺牲了供指主要血管或神经，造成供指的感觉障碍。即使采用邻近的筋膜蒂皮瓣，虽然该术式不牺牲主要血管，但供区留下明显的瘢痕，影响手部美观，尤其在修复到指端的缺损时有困难。邻近带血管蒂皮瓣一次性最多修复2指，而且还受到邻近组织是否有挫伤的影响，所以采用该术式一次性修复多指皮肤软组织缺损也是有限的；④采用多个游离皮瓣修复效果虽然好，但需吻合多组血管，且供区能够接受吻合的血管有限，手术风险增大，又不易选择合适供区，临床应用多受限制。

许亚军等[5-6]报道的足背三叶皮瓣和张高孟等[7]报道的踝前上皮瓣，利用足背与踝前分叶皮瓣的组合形成一有效的术式修复多指皮肤缺损为理论和实践基础，术者应用游离不同组合的足背分叶皮瓣一次修复多指皮肤软组织缺损，认为有以下优点：①一蒂多叶，一次修复多指皮肤缺损；②皮瓣血管恒定，变异少，血供保证；③皮瓣薄，质地好；④可携带感觉神经，感觉恢复良好等。但在临床应用中以及以往报道中，提及足背供区创面修复植皮部分有坏死风险，易形成贴骨瘢痕，不耐磨等。术者认为①供区皮瓣切取尽量少损伤深筋膜、肌膜及键周组织；②植皮加压适度，可使用持续负压吸引即VSD材料植皮后替代加压装置；③术后二周供足常规功能位固定；这样最大限度保障植皮成活，并且不会出现贴骨瘢痕。因供区均在足背，系非负重及摩擦区，瘢痕成熟前有意选择柔软的高帮鞋，对供区影响不大。

手术注意事项：①手术前常规用多普勒或彩超探测各皮瓣皮支穿出点并标记，尤其对踝前皮支皮瓣的设计切取相当重要，一旦定位不准，此皮瓣将难以切取，术中应顺着胫前血管解剖皮支，以皮支穿出点为中心，术中灵活调整设计皮瓣，并防止误伤皮支穿出点；②设计皮瓣面积不宜过大，还需考虑到各分支血管蒂的长度。同时要考虑跨关节处防止线性瘢痕形成以及指蹼间的大小，就需在皮瓣设计时增加“△”或“凸”形皮瓣，防止瘢痕挛缩后影响功能；③皮瓣切取时，血管蒂携带少许筋膜组织，以便于保护好各个分支血管及其皮支，尤其是伴行静脉；④皮瓣切取后，供区应妥善处理，如足内侧区皮瓣切取后，可能造成舟楔骨外露，此时，可将姆展肌转移覆盖，足外侧区皮瓣切取后可能造成骰骨外露，可以用趾短肌妥善覆盖，足背皮瓣与外侧皮瓣尽量在深筋膜下、肌膜上切取，这样可避免造成植皮坏死；尽量保留腱周膜，以免植皮坏死；供区取全厚皮片植皮，可耐磨，外形恢复亦较好。

足背皮瓣一次性修复手指皮肤缺损的优点非常显著，但要求术者具有较丰富的显微外科经验，严格掌握适应证，不可盲目实施手术或由无经验医师实施手术。否则，即使付出较高代价，也不能获得理想的功能与逼真的外形[8]。

参考文献

[1]庞水发，于国中，刘均樨，等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科杂志，1999，（22）：104.

[2]李浪，李锦荣，许亚军，等，手部皮肤缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2003，（26）：56.

[3]庞水发，常湘珍，张方晨，等.显微外科在手外科应用与进展[J].中华显微外科杂志，2009，（3）：177-180.

[4]许亚军，寿奎水，张全荣，等.吻合血管的足背三叶皮瓣的解剖学研究[J].中华手外科杂志，1998，（14）：178.

[5]许亚军，寿奎水，邱扬，等.吻合血管的第1跖骨、足外侧分叶皮瓣游离移植[J].中华显微外科杂志，1995，（18）：286.

[6]许亚军，寿奎水，张全荣，等.足背三叶皮瓣移植术的临床应用[J].中华显微外科杂志，2003，（26）：14.

[7]张高孟，张洪权，汪江宁，等，前踝上皮瓣的临床研究[J].中华手外科杂志，2003，（19）：196.

[8]侯书健，程国良，方光荣，等.足部皮瓣移植修复拇、手指皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2005，6（21）：334-336.