骨性III类错牙合患者应用微种植支抗的临床研究

王臻　戴静桃　李平　李安　罗尚叠　黄晓文

[摘要]目的：比较应用微种植支抗与多曲方丝弓矫治骨性III类错牙合患者软硬组织的变化，研究不同方法掩饰性治疗骨性III类错牙合的临床矫治效果。方法：骨性III类错牙合患者16例，8例应用微种植支抗牵引下牙列整体远中移动；8例多曲方丝弓代偿性治疗反牙合，运用Winceph8.0软件对矫治前、后软硬组织垂直向、矢状向的变化进行测量，应用SPSS13.0 软件对矫治前、后各测量项目进行两样本配对t检验。结果：16例患者均获得较理想的治疗效果，达到正常覆牙合、覆盖和尖窝关系。矫治前后两组的∠L1-MP、∠L6-MP、 L1c-Y轴及L6c-Y轴均明显减小，差异具有统计学意义（P< 0.05）；两组的UL-EL 距离均增大，变化差异均无统计学意义（P>0.05）；两组的LL-EL、L1r-Y轴、L6r-Y轴距离均减小，其中微种植支抗组变化差异具有统计学意义（P<0.05），多曲方丝弓组变化差异无统计学意义（P>0.05）；微种植支抗组L6-MP距离减小，常规支抗组L6-MP距离增大，两组的变化差异均无统计学意义。结论：种植支抗可使下颌磨牙达到远中整体移动，切牙主要为倾斜移动，较好控制后牙垂直高度；多曲方丝弓通过远中竖直下颌磨牙获得间隙，牙齿以倾斜移动为主，较难控制后牙垂直高度；两种矫治方法均能达到改善软组织侧貌的治疗目的，但微种植支抗容貌改善效果更好；临床应用中应根据具体情况选择好适应证。

[关键词]骨性III类错牙合；微种植支抗；多曲方丝弓；软硬组织

[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1092-07

骨性III类错牙合是常见的一种错牙合畸形，其临床可表现为上颌后缩，或下颌前突或兼有之；磨牙近中关系；开牙合、反覆牙合、反覆盖。传统远中移动下颌牙列的方法有口外弓、下颌J钩、唇挡、固定矫治技术结合颌间牵引以及多曲方丝弓矫治技术等[1-5]。近年来，正畸微种植支抗与传统支抗相比，有着无法比拟的优势，如临床医生操作简单，疗效不依赖于患者的合作程度，异物感小等[6]，因此，在临床上得到广泛应用。但运用微种植支抗整体拉下牙弓向远中与传统掩饰性治疗方法相比较的报道较少。本文对比分析两种治疗方法的矫治效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：从2009～2012年在惠州市口腔医院正畸中心完成矫治的148例骨性III类患者中选择16例（男7例，女9例），其中多曲方丝弓组8例（男3例，女5例），年龄16～20岁，平均（16.25 ± 3.44）；疗程19～32个月，平均24.87个月。应用微种植支抗治疗组8例（男4例，女4例），年龄16～22岁，平均（17.07±3.06）岁，疗程18～30个月，平均23.76个月。

1.2纳入标准：-4.0°≤ANB≤0°；拥挤度≤4 mm；双侧磨牙为近中关系；前牙反覆牙合、反覆盖；下颌不能自行后退；无牙齿先天缺失；无正畸治疗史；软组织侧貌为III类凹面型；初诊年龄>16岁；治疗后尖牙为中性关系。

1.3材料：支抗钉均为自攻种植支抗微钛钉，直径1.5mm，长度8～10mm。

1.4研究方法

1.4.1治疗步骤：下颌第三磨牙在矫正前1个月拔除，两组患者均常规粘贴直丝弓矫治器，下牙列排齐整平，多曲方丝弓组结合颌间III牵引以及多曲方丝弓矫治技术完成矫治；应用种植支抗完成矫治组，当弓丝换至0.019"×0.025"不锈钢方丝后，将微种植支抗植入下颌第二磨牙远中的颊侧处或者第一及第二磨牙根间颊侧。

1.4.2手术方法：在必兰局麻下，如果在下颌第一及第二磨牙根间颊侧植入时，不用切开黏骨膜，微种植支抗先垂直于骨面后逐渐调整角度，直至与骨表面形成10°～ 20°夹角，完成植入；若在下颌第二磨牙远中颊侧植入时，植入前，切开黏骨膜，暴露下颌骨外斜嵴骨面，垂直于骨面植入微种植体支抗，完成植入后，应用牵引钩（0.30mm不锈钢结扎丝）连接种植支抗颈部的环形槽沟，严密缝合。采用相同植入方法于对侧植入微种植支抗。预防术后感染包括：预防性使用抗炎药以及口腔卫生宣教。术后2周复查，如种植支抗周围组织未见明显炎症且无松动，则开始负荷加力。

1.4.3加力方法：镍钛拉簧一端固定在微种植支抗颈部，另一端固定在尖牙远中的牵引钩处，远中移动下颌牙列。复诊周期约4周，牵引力大小应控制在150g左右。下颌牙列远中移动至理想位置后暂停加力，观察3个月，若咬合关系良好，疗效稳定，则拆除种植支抗。

1.5测量方法：测量参考平面：正常人SN平面与FH平面平均夹角为7°，故X轴是指经过S点与FH平面平行的横线；Y轴是指经过S点与X轴垂直的横线[7]；MP是指Go、Gn的连线。

由同一作者对每位患者治疗前、后的头颅侧位片进行分析测量，运用测量软件（Winceph8.0）对所有角度、线距进行编程并完成测量，精度为0.1°、0.1mm。治疗前后分别测量3次，每次间隔2周，取其均值。具体的X 线片测量项目（如图1～2）：①SNA：蝶鞍中心、鼻根点、上牙槽座点所构成的交角；②SNB：蝶鞍中心、鼻根点、下牙槽座点所构成的交角；③ANB：鼻根点与上、下牙槽座点所形成的角；④SN-MP：前颅底平面与下颌平面所形成的交角；⑤FH-OP：眼耳平面与牙合平面的交角；⑥U1-NA：上中切牙长轴与NA连线所构成的交角；⑦L1-NB：下中切牙长轴与NB连线所构成的交角；⑧U1-L1：上下中切牙长轴所构成的的后交角；⑨L1-MP：下颌中切牙长轴与下颌平面相交形成的上内角；⑩L6-MP：下颌第一磨牙长轴与下颌平面的交角；11 UL-EL：上唇最凸点到鼻尖点与软组织颏前点连线的最小距离；12 LL-EL：下唇最凸点到鼻尖点与软组织颏前点连线的最小距离；13 U1-NA：上中切牙切缘至NA连线的最小距离；14 L1-NB：下中切牙切缘与NB连线的最小距离；15 L1c-Y轴：下颌中切牙切缘到Y轴的最小距离；16 L1r-Y轴：下颌中切牙根尖点到Y轴的最小距离；17 L6c-Y轴：下颌第一磨牙近中邻面接触点到Y轴的最小距离；18 L6r-Y轴：下颌第一磨牙近中根根尖点到Y轴的最小距离；19 L1-MP：下颌中切牙切缘与MP平面之间最小距离；20 L6-MP：下颌第一磨牙牙合面中点与MP平面之间最小距离。倾斜比率为牙根与牙冠移动量的比值，即r-y/c-y[8]，用于评估牙移动方式。

1.6 统计学分析：所有数据采用SPSS13.0 软件对患者所有治疗前、后测量数据进行配对t 检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

治疗期间所有8例患者植入的16枚微种植支抗均无松动，同时发现4例患者8枚微种植支抗周围粘膜存在轻度水肿。矫治结束时，两组患者覆牙合、覆盖均达到正常值，上、下颌牙齿达到良好的尖窝咬合关系，侧貌改善。矫治前后两组的∠L1-MP、∠L6-MP、 L1c-Y轴及L6c-Y轴均明显减小，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组的UL-EL 距离均增大，变化差异均无统计学意义（P>0.05） ；两组的LL-EL、L1r-Y轴、L6r-Y轴距离均减小，其中微种植支抗组变化差异具有统计学意义（P< 0.05），多曲方丝弓组变化差异无统计学意义（P>0.05）；微种植支抗组L6-MP距离减小，多曲方丝弓组L6-MP距离增大，两组变化差异均无统计学意义（见表1～2）。

3 典型病例

某女，19岁。主诉要求矫正“地包天”。无正畸治疗史。临床检查： 正面观长面型，左右不对称，颏部稍右偏；侧面观凹面型，鼻唇角为钝角，颏部明显前突；恒牙列7-7，双侧磨牙为近中关系，7-7反牙合，前牙反覆牙合4.5mm，前牙反覆盖2mm，上颌拥挤度4mm，下颌1.0mm。诊断为安氏III类，骨性III类，低角型；全牙弓反牙合；牙列拥挤。矫治计划：患者先天缺失下颌38及48，选用MBT技术排齐整平上、下牙列，上颌四眼圈簧适当扩弓，解除上颌拥挤。下颌弓丝换至0.019"×0.025"不锈钢方丝后，分别植入微种植支抗于两侧下颌骨外斜线处，使下颌牙弓向远中移动，矫正前牙反牙合关系。矫正覆牙合、覆盖，精细调整后拆除矫治器（图3～5）。

4 讨论

4.1下颌切牙和磨牙位置的变化：从两组病例治疗前、后X线测量变化来看，硬组织的改变主要体现在下颌切牙和磨牙位置的变化。两组病例L1c-Y轴、L6c-Y轴、L1-MP、L6-MP均明显减小，改变有统计学意义；微种植支抗组L1r-Y轴、L6r-Y轴亦明显减小，改变有统计学意义；多曲方丝弓组L1r-Y轴、L6r-Y轴有减小，改变无统计学意义。因为传统的多曲方丝弓远中移动下颌磨牙是通过远中竖直下颌磨牙，从而获得间隙远中移动下颌牙列，但其远中移动量有限，并且牙根一般不易移动。日本学者Sugawara等[8]报道，倾斜移动是指牙齿移动倾斜比率<25%。本研究中，微种植支抗组下颌第一磨牙牙根远中平均移动2.74mm，牙冠远中平均移动4.10 mm，平均倾斜比率为68.97%，最小倾斜比率37.48%；多曲方丝弓组下颌第一磨牙牙根远中平均移动0.27mm，牙冠远中平均移动3.33 mm，平均倾斜比率为8.01%，最小倾斜比率3.24%。因此，微种植支抗组磨牙主要以整体移动为主，结合一定程度远中竖直牙冠，这种移动方式有利于防止复发；多曲方丝弓组磨牙以倾斜移动为主，这种移动方式增加了复发的可能性。

近年来，越来越多的学者关注运用微种植支抗远中移动下牙列，临床上可以通过下面3点来控制磨牙远中倾斜移动：①使用粗的不绣钢方丝，减少槽沟的剩余间隙；②适当的远中倾斜颊面管；③使用近远中径较长的第二磨牙颊面管。研究表明[8]，以下颌磨牙后区钛板作为支抗，远移下颌磨牙牙冠量平均为3.5mm，远移牙根量平均为1.8 mm，1 年后平均复发为0.3mm； Park等[9]报道应用微种植支抗远移磨牙平均2.5mm； Chung等[10]报道1 例病例，应用上颌微种植支抗远中移动下颌牙列，下颌牙列右侧远中移动2.0mm，左侧远中移动5.0mm；郭军等[11]研究发现在第一、第二磨牙间植入微种植支抗，下颌第一磨牙远中移动量平均为4.5mm。毛丽霞等[12]报道于下颌支植入种植体支抗，下颌第一磨牙牙冠远中平均移动4.88mm，牙根远中平均移动3.1mm，下颌切牙切缘远中平均移动5.02 mm，根尖远中平均移动1.03mm；王彬等[13]报道，利用微种植支抗下颌第一磨牙远中平均移动4.28mm，下颌切牙远中平均移动4.54mm。本研究中，微种植支抗组下颌第一磨牙牙冠远中移动量平均为4.10mm， 牙根远中移动量平均为2.74mm，下颌切牙切缘远中移动量平均为4.45mm，根尖远中移动量为1.15 mm，与上述报道相近。Kim[14]指出，远中直立磨牙5、10、15°可依次得到1.5、3.0、4.5mm的间隙。本研究中，多曲方丝弓组下颌第一磨牙牙冠远中移动量平均为3.33mm，牙根远中移动量平均为0.27 mm，下颌切牙切缘远中移动量平均为2.90 mm，根尖远中移动量为0.19 mm。从两组病例治疗前后切牙、磨牙位置改变量来看，微种植支抗组在牙冠及牙根水平的远中移动量明显大于多曲方丝弓组，因为多曲方丝弓组是通过直立磨牙达到磨牙的远中倾斜移动，其移动量有限，下颌磨牙的整体移动是比较困难的， 通常需要强大的支抗控制，利用微种植支抗整体远移下颌取得了明显的效果，这为III类错牙合患者的非拔牙矫治提供了新的思路。

4.2下颌平面的变化：两组病例治疗前、后∠SN-MP、L1-MP（mm）及L6-MP（mm）的变化均无统计学意义，但具有一定的临床指导意义。多曲方丝弓组∠SN-MP轻微增大0.84°，下颌第一磨牙升高0.24mm，下颌切牙升高1.23mm，反映了多曲方丝弓组下颌产生后下旋转，下颌平面角加大，这一变化对于III类错牙合患者的面型改善并不有利。Yoshimura[15]通过实验研究，在模型上得出磨牙可被直立、压低的结论，但临床上发现压低下磨牙比较困难，本研究中多曲方丝弓组L6-MP基本保持不变，未出现被压低的现象。微种植支抗组∠SN-MP减小1.15°，下颌第一磨牙压低1.15mm，下颌切牙升高0.85 mm，反映了微种植支抗组下颌平面逆时针旋转，这对III类错牙合患者的面型改善有利。Nakamura等[16]报道，同步远移下颌第一及第二磨牙时改变牵引方向为后下，有利于压低磨牙区。但高角骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，磨牙被压低后，下颌产生逆时针旋转，虽然有利于高角的控制，但会加重反覆盖，不利于Ⅲ类关系的改善。因此，高角骨性III类错牙合的矫治过程中，对磨牙垂直向高度和矢状向控制是治疗成功的关键。

4.3软组织的变化：对骨性III类错牙合患者而言，矫正的主要目的是面型的改善，因此临床医师应注意软组织侧貌的平衡与和谐，其对疗效评价有重要影响[17]。金军等[18]报道，对软组织美学指标影响较大的硬组织测量项目多集中在面下1/3处，影响由大到小依次为：SND、1-T、SNB、T-NB、T-NB （mm）、ANB、1-NA、1-NA （mm）、SNA、FMIA。本研究中，两组的SNB、ANB、1-NA、1-NA （mm）、SNA变化均无统计学意义，但其变化的趋势均朝患者侧貌改善有利的方向进行，临床研究结果表明：两组矫治后的软组织面型有一定的改善、协调， 但头影测量显示骨组织改变很小， 因此软组织侧貌的改善也不大。微种植支抗组中，SNA增大0.2°，SNB减小0.5°，ANB增大0.7，U1-NA增大0.9mm，U1-NA增大1.5°，L1-NB减小0.6mm，L1-NB减小4.65°；多曲方丝弓组，SNA增大0.3°，SNB减小0.28°，ANB增大0.58°，U1-NA增大0.83 mm，U1-NA增大1.34°，L1-NB减小0.37 mm，L1-NB减小3.33°。由于上、下前牙位置的改变及A点的前移，微种植支抗组UL-EP 向前移动0.27 mm， LL-EP 减少1.70 mm，UL-EP变化无统计学意义，但具有临床意义，LL-EP的变化有统计学意义；多曲方丝弓组UL-EP 向前移动0.2mm， LL-EP 减少1.16 mm，变化均无统计学意义，但具有临床意义。因为多曲方丝弓组只有下前牙舌向代偿移动，而微种植支抗组应用种植支抗达到下牙弓远中整体移动，且下前牙还有舌向代偿移动，故微种植支抗组对下唇的影响较显著的，下唇突点至E线的距离减小（P<0.05），下唇突点后移。

种植支抗可使下颌磨牙达到远中整体移动，切牙主要为倾斜移动，较好控制后牙垂直高度；多曲方丝弓通过远中竖直下颌磨牙获得间隙，牙齿以倾斜移动为主，较难控制后牙垂直高度；两种矫治方法均能达到改善软组织侧貌的治疗目的，但微种植支抗容貌改善效果更好；临床应用中应根据具体情况选择好适应证。

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[收稿日期]2014-04-28 [修回日期]2014-06-01

编辑/何志斌