《基层医生综合技能》课程实践的思考

李晨蕾 吴红宇 秦建晔 杜望春

【摘要】为培养面向农村基层的高素质乡村医师，我校开发了具有高职医学专业特色的《基层医生综合技能》课程，将二届毕业班学生的技能考核比较后，发现实践课程后的学生在问诊和技能考核分数有明显提高，说明该课程在培养人文沟通和思维能力方面的努力获得了初步的成功。本文总结了该课程中的特色包括理论知识融于操作技能、开发教学内容、丰富教学方法等。

【关键词】乡村医生 课程开发 技能考核

【基金项目】本文为2009年教育部高职高专医学类专业教学研究课题建设项目结题论文之一（项目为：基层医生综合技能课程标准的开发与实践，编号Y0906）。

【中图分类号】G648.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2014）02-0217-02

我国乡村医生队伍存在老龄化、学历偏低等诸多问题[1]。为解决乡村医生奇缺问题，我校医学系承担为上海郊区“订单式”培养面向农村基层、“下得去、用得上、留得住”高素质应用型乡村医师。

我国高职临床医学专业总体上起步较晚，往往采用本科院校“学院型”的教育模式和“学科型”的教学体系，不重视技能课程的建设。《基层医生综合技能》课程根据高等职业教育改革的思路[2]，构建以职业能力培养为主线、工作过程为导向、岗位需求为目标，初步实践根据乡村医生的岗位要求、以临床执业助理医师资格为标准[3]，结合临床思维方式、将人性关怀融入操作技能的实践性复合型课程，为了总结和提高课程改革的成效，寻找更好地建设高职医学专业技能课程的方法，现对2007级、2008级、2009级与2010级学生的毕业技能考进行分析，并分析和思考如何优化课程建设。

1.对象与方法

1.1对象

我校临床医学专业（乡村医生方向）2007级学生46名、2008级学生50名、2009级学生150名、2010级学生145名，经过1年临床基础课程、1年临床专业课程及1年医院临床实习后，2007级、2008级级学生采取集中训练技能操作，2009级学生从第二年开始开设《基层医生综合技能》。第三年学习结束后，参加毕业技能考核。

1.2.考试方法与要求

考试分为3站，在我校附属嘉定区中心医院相关病房内完成，具体如下：第一站为床边考核，进行问诊技巧及全身体格检查考核，以真实病人为对象，考核学生问诊内容、交流能力、临床思维能力、爱伤观念及全身体格检查；第二站为病历书写考核，考生根据第一站对病人问诊及体检的结果，在规定时间内完成一份完整的住院大病历；第三站操作技能考核，使用OSCE[4、5]考核方法：将基层医生医疗常用技能分为10项单项操作（心肺复苏、导尿、留置胃管、静脉注射、肌肉注射、穿脱隔离衣、洗手带无菌手套、吸氧术、吸痰术、换药术），考生随机抽取两项为考核项目，并回答考核教师相关问题。监考老师为嘉定中心医院各教研室老师，考试评分标准由教研室教师集体制定、评分。考试时间与评分见表1。

表1：毕业技能考站概括

1.3 统计学分析方法

数据通过SPSS 13.0版本软件包进行处理，计算多站式考核各点的班组平均成绩（x±s），正态性分布使用单样本两独立样本t检验，组间使用独立样本t检验，认为P<0.01有统计学差异，P<0.05有显著统计学差异。

2.结果

2.1 考试成绩分布

对2007级、2008级、2009级及2010级学生毕业考试各站成绩汇总分析，总体成绩呈正态分布，说明考试难易度适中，试题设置合理。

2.2 课程改革前2007级、2008级学生考试成绩与课程改革后2009级、2010级学生成绩比较（见表2：各考站成绩比较）

表2：各考站成绩比较

3.讨论

3.1 技能考点设计与组织

过去技能考核主要采取以理论知识考核为主的方式上附加操作考试，而在实际的临床工作中，不仅强调实践技能操作的重要性，还要拥有岗位职业素养，灵活运用临床思维能力。故设计以临床真实患者为基础，“问诊技巧”中注重考核医患沟通技巧，例如对当地年老患者运用方言问诊、对于患者隐私的保护等。“体格检查”在考核学生的体检手法技巧同时，亦要在体检中完成疾病的鉴别诊断，并且要体现爱伤观念；“病史书写”站中学生需要通过入院病历的书写，完成对于一个病人疾病的诊断和鉴别诊断、诊治计划等，考核医学文书书写能力和临床思维能力；而技能操作考，不再是简单的一个操作考，而用案例作为背景，如慢性阻塞性肺部患者急性发作，动脉血气提示II型呼吸衰竭，要求学生给其进行吸氧治疗，学生需要了解疾病的特点及吸氧操作注意事项，又考核其人文关怀及爱伤观念。

3.2 各站点考核成绩分析

分析各站点成绩，各站点的成绩均有所提高，说明《基层医生综合技能》课程的实践还是逐步实现了我们的教学理念，而在“问诊技巧”站中两个班级的成绩有统计学差异，即2008级成绩优于2007级，和在技能操作站点中两班成绩有显著的统计学差异。由于2008级专业技能课程设置中由《基层医生综合技能》取代了原来的集训操作，且课程实施理念中加入了更多的医德人文关怀的教学内容、与病人沟通的技巧以及更多临床实例的案例，故2008级的学生的整体与病人沟通能力及问诊时临床的思维清晰性都较2007级有提高。在技能操作方面，在2008级同学教学过程中使用了实用性、操作性更强的校本教材及教学方法，并且着重了乡村医生所必需的技能操作技巧，使得这些学生在以工作场景为背景的考场中，其临床操作技能有明显的提高。

体检与病史书写站点中，虽然成绩有所提高，但没有统计学意义。病史的书写需要学生有一定扎实的临床理论知识，并且是体现其临床思维方式的形成和应用，这种能力的熟练掌握相对难度高，是医学生需要终身学习的能力，不是短时间能够一下子提高的，需要老师有足够的临床经验和教学经验，也是我们继续努力的目标。

3.3 《基层医生综合技能》课程特色

3.3.1理论知识融于操作技能

通过课程的开发和实践，编写符合乡村医生岗位，与临床执业助理医师考核标准接轨的，编写体现高职教育特色的技能型学习校本教材、讲义，其中附以形象丰富的图片、资料及真实的临床案例，让学生接触的不是单个生硬的操作，而是再现真实的临床工作。

3.3.2开发教学内容、丰富教学方法

依托我校先进的临床实训中心及附属医院雄厚的教学力量，通过采用多种教学方法，包括问题教学法、案例教学法、项目教学法、仿真实训教学法、虚拟教学法等，在实训中心的心内科监护室、外科手术室、产科门诊等模拟场地中，结合各临床真实病例，如请真实的糖尿病患者进入模拟病房，学生通过问诊、体检等对病人进行身体评估，然后教师示教血糖检测中静脉血的抽取及毛细血管血糖检测等，学生在教学中不仅能够动手学习并掌握乡村医生所必需的技能操作，还能够体验到模拟职场工作氛围，有利于学生医学职业素养的形成，以及医患沟通能力的训练。

参考文献：

[1]钟妲，王颖，崔欣等.上海市乡村医生现状调查与分析.中国初级卫生保健，2009，9（23）：8-10

[2]张祖鹰，石艳红.高职院校专业群建设中课程开发的研究与实践.教育管理，2009（2）：151-152

[3]胡小萍，马玲，陈冬英.从医师资格实践技能考试对医学教育的再思考.临床医学工程，2011（11）：1813-1814

[4]吕宇娟，冯燕俊，张晓燕.毕业临床操作技能考试评价的调查与分析.中国高等医学教育，2 0 0 5，（ 3 ）：2 0

[5]Graceanne Adamo.Simulated and standardized patients in OSCEs ：achievements and challenges 1992 -2003.Medical Teacher May ，2003，25 （ 3 ）：262 .

作者简介：

李晨蕾（1983年- ），女，上海人，学历：硕士，助教，简历：2009年7月毕业于上海交通大学医学院临床医学系，2009年8月至今上海医药高等专科学校。研究方向：医学教育。

通讯作者：吴红宇（1965年- ），女，上海人，学历：研究生，副教授，简历：1989年7月毕业于上海交通大学医学院医疗系，2004年7月上海理工大学教育经济与管理在职研究生毕业，1989年7月至2000年7月，上海交通大学医学院附属新华医院老年科，2000年8月至今上海医药高等专科学校。研究方向：医学教育。