商业保险参与社会医疗保险的几种模式比较与分析

刘钦

【摘要】本文基于国内典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践探索，从“商业保险参与社会医疗保险管理的运作方式”的角度，对我国不同典型地区模式进行划分归类和比较研究。并在此比较分析的基础上，提出我国商业保险和社会医疗保险合作的运作模式选择，即基本保障之上的大病医疗补充保险应采取保险合同型运作模式，基本医疗保险业务采取基金管理型运作模式。

【关键词】商业保险 社会医疗保险 模式比较

2012年8月国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确采取向商业保险机构购买大病保险的方式开展城乡居民大病保险工作。这份新政的出台，为商业保险参与社会保险开放了更广阔的市场空间。商业保险公司参与社会医疗保险服务与管理，可以充分发挥市场、政府两个主体的功能互补、降低政府运作的成本、提高效率并保证基金运作的安全性。

一、商业保险与社会医疗保险合作的几种不同模式

商业保险机构参与社会医疗保险的模式比较有代表性的有以下几种：中国人保的湛江模式、平谷模式，中国人寿的新乡、洛阳模式，平安保险的厦门模式，太平洋保险的江阴模式，阳光保险的襄樊模式，此外，还有楚雄、晋江模式等等。综观以上模式，根据商保参与社保管理的运作方式与承担的经营风险情况，可以将各典型地区模式划分为三大类，即基金管理型、保险合同型与共保联办型。

（一）基金管理型

基金管理型，亦即委托管理型。该种模式即政府将保险业务委托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公司为居民提供服务。在该模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定进行报销、结算、审核即可，保险基金的透支风险和基金赤字均由政府承担。即政府引导，卫生部门监督管理，保险公司承办审核业务，财政部门负责资金拨付，定点医疗机构提供医疗服务的官办分离运行机制。以新乡中国人寿经办新农业合作保险（新农合）为例，其做法是：保险公司在经办新农合业务中，与政府签订《委托管理协议》，由保险公司承办审核业务，政府按照参合农民总人数每人每年收取一定的服务费用。该类型的最大特点是保险公司提供专业服务，收取固定的服务费用，不提供任何风险保障，对医疗基金的运营盈亏不承担责任。

（二）保险合同型

保险合同型，即风险保障型，亦称社会再保险型。在该模式下，政府使用筹集的资金为参保人投保，在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务，在这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。即政府主导、合署办公、专业运作的运行机制。

（三）共保联办型

共保联办型也称为混合型模式。即基金管理型和保险合同型之间的一种模式。以中国人保为代表的“平谷模式”属于共保联办型，即责任共担，联合办公的运行机制。在平谷模式中，保险公司参与的即是基本医疗保险经办，“共保”即政府与保险公司共同承担社会基本医疗保险责任，其核心点是保险公司以风险保障的形式承保约定比例的社会基本医疗保险责任，为社会基本医疗保险基金的运作发挥经济补偿作用。“联办”即政府与保险公司根据“共保”的合作机制，共同管理经办社会基本医疗服务，为基金的稳定运行起到保驾护航的作用。

二、基金管理型、保险合同型与共保联办型之比较

基金管理型、保险合同型、共保联办型的商业保险参与社会医疗保险方式在责任承担、保障范围、与政府关系、政策支持等方面各有特点。具体表现在：

在委托管理型中，政府和商业保险公司之间的权责最为明确，即保险公司不承担保障责任，只是代为管理社会医疗保险基金、提供经办服务，收取适当的管理费用。该模式的优点是借助商业保险公司服务网络和专业精算能力的优势，既弥补了医保扩面后政府编制和经办力量的严重不足，又实现了医保基金的“征、管、监”分离。该模式的弱点是保险公司参与的深度受限制，对保险公司的激励程度较弱，与政府的合作关系稳定性较低，但不存在政策性障碍。

共保联办型相对于其他两种模式，能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。商业保险公司毕竟是以追求盈利为目标的，而医疗保险要想获得较高的盈利难度很大。因此，保险公司参与社会医疗保险的可持续性受到地方政府投入不足的制约。比如，如果商业保险公司经营长期处于亏损状况，其将在合作期限结束时选择退出。与基金管理型模式相比，共保联办型与政府部门风险共担，因此与政府的合作紧密程度更高，获取的基本医疗资料比较深入全面，合作的稳定性也较高。在政府政策支持方面，根据保监会颁布的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》第32条规定，鼓励保险公司积极参与各类基本医保经办服务。该规定为共保联办型提供了政策基础，但还需要地方政府政策的明确支持。

三、商业保险参与社会医疗保险的模式选择

通过对不同模式的特点进行分析，根据我国社会医疗保险体系的发展特点，结合我国的现实需要，商业保险与社会医疗保险合作的运作模式选择是：

（一）大病医疗保险采取保险合同型运作模式

即通过招标形式委托商业保险公司承办城镇职工大病医疗补充保险业务和新农合的大额费用补充医疗保险以及城镇居民的大额费用补充医疗保险。其优点在于，政府与市场的分工明确，政府提供基本保障，在大病风险保障领域引入市场竞争机制，体现了公平与效率兼顾。在该模式下，政府经办机构致力于办好基本医疗保险业务，有利于基本医疗保险服务水平和质量的提高；采用市场化运作的方式解决大病风险保障问题，充分利用商业保险公司的专业管理经验及组织资源，引入竞争机制，有利于提高社会医疗保险的整体经营效率。

（二）基金管理模式参与城乡医疗保险

城乡医疗保险制度是一种典型的福利事业。另外，基本医疗保险制度带有一定的强制性，商业保险公司来承保此类业务较为复杂，应用基金管理模式能够很好地解决这一问题。即通过招标形式引进实力强、健康风险管控能力强的商业保险公司来负责管理城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的部分业务。该模式管办分离，政府负责基本医疗保险基金的征收和监督，商业保险公司承担医保基金的管理。同时，可以通过引进市场竞争机制以提高经营效率。

参考文献

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