8例腹腔镜胆囊切除手术中诱发严重胆心反射抢救治疗分析

罗开成　马柱碧

摘要：目的 对腹腔镜下胆囊切除手术中诱发胆心反射变化进行细致观察分析，探讨其处理原则与方法，以防范和减少胆心反射的发生。方法 回顾性分析我院2005～2012开展的800例腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎并胆囊结石患者的临床资料。结果 800例手术患者中出现8例手术中诱发严重胆心反射患者，经过积极抢救，无死亡，术后恢复良好。结论 腹腔镜胆囊切除术中发生胆心发生较为常见，采取相应的处理措施，正确的术中操作，可明显降低胆心反射发生率率。

关键词：胆囊结石；腹腔镜；胆心反射；抢救治疗

胆心反射是由于胆道手术过程中牵拉胆囊或探查胆道时所造成的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等一系列的病理现象。而胆心综合征是因胆道疾病导致冠状动脉的供血不足、心脏活动失调及心电图异常等的临床综合征[1]。近几年以来，随着胆道疾病患者的不断增加，胆道手术的数量也随之增多，导致"胆心反射"的临床发病率大大提高。而我院自2005～2012年开展腹腔镜胆囊切除术共治疗胆囊炎并胆囊结石800例。其中，出现8例手术中诱发严重胆心反射患者。

1 资料与方法

1.1一般资料 800例患者中，发生不同程度胆心发生68例。其中，出现严重胆心反射8例（女性3例，男性5例），年龄25～73岁，平均49岁；6例为慢性胆囊炎伴胆囊结石，2例为急性胆囊炎伴胆囊结石。术前心电图正常，手术过程中8例患者皆出現时间长短不一的心跳骤停，其中较为严重1例出现2次心跳骤停，心跳骤停时间3～10min，平均6.5min。其中，典型胆心反射患者的主要临床表现为心率减慢及血压下降。

1.2判断依据 将在牵拉分离胆囊或探查胆总管时患者心率（或血压）下降幅度大于等于基础心率（或血压）20%的情况定为胆心反射。

1.3处理方法 一旦患者发生胆心反射，要立即停止手术，以免进一步刺激胆道。同时给予患者快速地静脉注射0.5mg阿托品或50mg麻黄碱进行抢救治疗，待其心率与血压恢复至正常后再开始手术。

2 结果

发生严重胆心反射8例患者，术中给予积极抢救及正确处理后，无1例死亡，手术后复查心电图正常，心、肺功能、神经系统皆未发现异常。

3 讨论

3.1胆心反射的发病机理腹腔镜胆囊切除术中本身胆囊炎并结石就存在胆囊内压力升高再加上术中胆囊受到牵拉，可通过脊髓同节神经反射，即内脏-内脏神经反射的途径，刺激迷走神经后传入脑干网状结构，再经迷走神经传至冠状动脉，引起其痉挛收缩，使冠脉血流量减少，导致心肌缺氧，迷走神经反射可引起心肌电活动紊乱，故可发生心动过缓，心跳骤停[2]。胆系疾病的患者，当受到炎症、机械性刺激时，或者手术剥离胆囊或行胆总管切开探查时，容易引起迷走神经异常兴奋和胆心反射[3]。

3.2胆心反射的防治胆心反射发生于胆道手术中，术中经过积极抢救，术后对心脑系统皆无明显损害，预后良好，故一但发生胆心反射而引起心跳骤停，必须给予及时的抢救和治疗。其中，具体的措施主要包括：①应加强术前准备，尽力完善心功能检查，对于术前患者出现心前区疼痛及ECG改变，应给予营养、改善心肌代谢的药物治疗，尽量避免不必要急诊手术[4]；②手术操作的全麻处理需要避免高龄、急诊、胆总管探查及高血压等诱发因素的影响，以避免胆心反射的发生；③一旦出现术中发生胆心反射，要立即停止手术操作，立刻放出腹中二氧化碳，减少腹腔压力及二氧化碳吸收；④在抢救过程中，要确保患者的呼吸通畅，快速给予徒手心肺复苏；⑤积极给予药物抢救，如使用阿托品、5%碳酸氢钠等药物，给予快速补充血容量。以增加对胆囊的牵拉和刺激[5]。

3.3胆道手术的注意事项 ①麻醉医生应该严密监测心率变化，一旦出现心率下降及时建议手术医师停止手术；②手术中发现胆囊压力过高时，可以先行胆囊减压，手术中避免过度牵拉胆囊，操作以缓慢、轻柔为宜；③手术中气腹压不要过高，一般不要超过14mmHg。在满足手术要求的基础上，压力最好保持在10～12mmHg；④在手术实施之前，若发现患者的心率低，则需要在手术开始前使用阿托品，将其心率提高到75次/min为宜；⑤腹腔镜胆囊切除术实施过程中需要向患者的腹腔灌入大量的CO2气体，若其腹腔的压力过高或手术时间过长，则容易引起高碳酸血症和酸血症，二后者可严重抑制人体的心肌功能。因此在手术的过程中，需要严密监测患者各项临床指标的变化，一但出现心跳快速下降的情况，首先必须立刻停止对胆囊的牵拉，并将腹腔内的二氧化碳放出，退出各种器械；其次给予患者静脉注射阿托品等药物进行抢救。对于出现心跳骤停的患者，则应立即给予胸外心脏按压处理[6]；⑥术中操作要仔细， 动作要轻柔， 避免过于牵拉胆囊， 要密切监测血压和心率， 以便停止手术即时处理。虽然胆心反射的发生率较低，但是发现的不及时则可能导致患者死亡

参考文献：

[1]牛力春.胆心综合征机理研究进展[J].陕西医学杂志，2000，29（5）： 285.

[2]邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：176.

[3]谢仕刚，钱敏，田清明，等.胆心综合征与胆心反射[J].中国实用外科杂志，2000，20（2）：96.

[4]王俊，吴金术.电视腹腔镜胆囊切除术并发症的预防及处理[J].中国内镜杂志，2002，8（7）：66.

[5]刘宗培，张俊，柳兴文，等.胆道手术中胆心反射诊治体会[J].云南医药 2012，23（2）：177-179.

[6]周江，孟春林.胆系手术中胆心反射150 例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（34）：8459-8460.编辑/刘小燕