床头心电图监测无症状急性下壁、正后壁心肌梗死1例

单若营 齐兵 王明颖 郭淑艳 包艳

【关键词】 床头心电图；下壁、正后壁心肌梗死

【中图分类号】 R540.4+1 【文献标识码】 A

急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血缺氧坏死[1]。机制是由于冠状动脉硬化斑块破裂，导致血小板粘附聚集和血栓形成，从而导致冠状动脉闭塞。在有冠状动脉痉挛也可导致心肌梗死。如果治疗不及时，容易导致患者死亡。患者一般表现为胸疼，疼痛可持续数分钟以上，疼痛以胸部中央或左侧胸部，然后向上臂、颌部、背部或者肩部放射。本文叙述的是一例无任何临床症状及不适，心电图及造影诊断急性下壁、正后壁心肌梗死。现报道如下：

1 临床资料

患者，男，76岁，于2014年1月5日14时来我院内分泌科住院。患者既往有糖尿病史、高血压史，每年定期来我院内分泌科住院，目的是调节血糖。入院查体：BP：140/95mmHg，双肺呼吸音清，心率82次/分，偶有手麻、脚麻情况出现。既往有高血压史、糖尿病史。患者年龄较大，医生给提了床头心电图检查。床头心电图是我院开展多年的一项检查，主要是为了不方便到门诊检查的患者提供的一项服务。此例患者床头12导联心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST弓背型抬高0.20mV，V1、V2、V3导联T波高耸，ST段压低达0.20-0.40mV，加做正后壁心电图，V7、V8、V9导联出现异常Q波，ST段弓背型抬高0.25mV，考虑是无症状急性下壁、正后壁心肌梗死。冠脉造影显示：左回旋支：左回旋支中段100%闭塞，右冠状动脉：右冠状动脉可见70-80%的阶段性狭窄，近中段可见弥漫性包块（详见图1）。临床诊断：冠心病；糖尿病；高血压。

图1

2 讨论

①急性下壁心肌梗死和并症后壁心肌梗死，在临床上较常见[2]。多数伴有明显的临床症状，通过临床表现及相关的心电图检查、酶学检查，诊断较容易，治疗效果也很好[3]。本文记录的是1例无任何症状及体征的急性下壁、正后壁心肌梗死。有于患者无任何症状，所以极易被忽视，错过最佳的诊断和治疗时间，从而导致严重的后果，甚至由于抢救不及时，导致患者死亡。正后壁多有回旋支供应血，部分由右冠状动脉与回旋支共同供应血，下壁多有右冠状动脉供血。冠状动脉粥样硬化，动脉血栓形成，炎症，先天性畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足。如侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦发生心肌供血进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死[4]。患者既往糖尿病和高血压病史，加重对心血管和心肌的负担。病理生理机制可能是由于血糖浓度密切相关的终末糖化产物（AGEs）可通过抑制内皮舒张因子（一氧化氮）以及增加内皮素-1的产生而改变血管功能，并通过其与受体结合刺激动脉平滑肌增生，进而引起冠脉硬化。另外，2型糖尿病存在高胰岛素血症，可通过刺激血管平滑肌增生，进而引起冠脉硬化。血脂代谢异常及纤维酶原激活抑制剂-1的活化，促进动脉冠脉血栓形成，不同程度的脂代謝异常可加重冠脉粥样硬化的形成。同时高血压也加重了冠状动脉粥样硬化，管腔变狭窄，致使供应心肌的血液减少，粥样斑块破裂脱落，形成血栓，阻塞冠状动脉，导致心肌梗死。再有，高压可使冠状动脉痉挛性收缩，使冠状动脉闭合，供应心肌的血液随之中断，冠脉闭塞，心肌梗死发生。研究表明，有效地控制高血压可以降低27%的心肌梗塞死亡率。糖尿病患既往有高血压病史，控制高血压对预防心肌梗塞有着重要意义。所以，糖尿病患者平时一定要定期观察心功能和血压情况，定期检查心电图，必要时加做正后壁及右室心电图，可早期初步判断患者心功能情况[5]。

②无症状急性下壁、正后壁心肌梗死，对冠心病危害性极大。[6] 患者有糖尿病史数十年，高糖患者出现无痛性急性心肌梗死，大多数学者认为是由于老年人的痛阈值提高，心肌梗死后心排血量减少，脑部血流障碍，脑缺血缺氧痛觉已丧失，导致患者无症状。另外，患者有手脚麻木感，可能由于高糖原因导致周围神经病变，神经营养障碍致使神经细胞肿胀及退行性病变使疼痛减弱或丧失。具有关资料统计，糖尿病无痛性心肌梗死复发率高，病死率高[7]。对预后有明显的影响。因此，一定要加强糖尿病患者并发症之一冠心病的关注。以免造成严重的后果。

12 导联心电图记录到Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST弓背形抬高0.20mV，V1、V2、V3导联T波高耸，ST段压低达0.20-0.40mv，加做正后壁心电图，V7、V8、V9导联出现异常Q波，ST段损伤抬高0.25mv，考虑是无症状性急性下壁、正后壁心肌梗死。冠脉造影显示：左回旋支：左回旋支中段100%闭塞，右冠状动脉：右冠状动脉可见70-80%的阶段性狭窄，近中段可见弥漫性包块。

临床医生应该加强对无痛性冠心病知识的掌握，尤其是糖尿病患者，在调节血糖的同时，关注糖尿病导致的冠心病危险因素，这对降低糖尿病患者无症状心肌梗死有重要的意义。及时行心电图检查、酶学及造影检查，以便更早发现无症状心肌下壁、正后壁心肌梗死，及时治疗。保证患者生命安全。无症状性急性下壁、正后壁心肌梗死对冠心病的具有重要的临床意义。

参考文献

[1] 胡大伟，李占全.冠状动脉造影与临床[M].2版.辽宁：科学技术出版社，2007.

[2] 陈明，高炜，朱国英，等.冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病患者冠状动脉造 影特点[J].中华内科杂志，1999，38（1）：27-29.

[3] 郭继鸿.新概念心电图[M].3版.北京：北京大学医学出版社，2007.

[4] 黄婉.临床心电图学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001： 42-477.

[5] 卢喜烈.现代心电图诊断大全[M].北京：科学技术文献出版社，1996：112.

[6] 钱大钧，吴小庆，等.心肌超声造影对心肌梗死冠状动脉搭桥术后再灌注的评价[J].中华超声影像学杂志，2006，（5）396.

[7] 王瑞萍，钱贻简，陈曼丽.老年人糖尿病心脏病的临床及病理改 变[J].中华内科杂志，1998，37（10）：677-679.