现代急诊预检分诊思维方式的探讨

郭丽平 李丽娜

【摘 要】目的：為了提高现代急诊分诊工作人员预检分诊的能力，减少误诊漏诊率，提高危重急诊患者的成功率。方法：综述了现代急诊分诊工作人员常用的各种思维方式，包括求异性思维，预见性思维，评判性思维，降阶梯思维等。结果：分诊人员掌握了这些思维方式对提高分诊工作的准确率极为有利，但降阶梯思维模式更适合急诊急救的特点。

【关键词】现代急诊；预检分诊；思维方式

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0915-02

与其他医学学科相比， 急诊工作更具挑战性与不确定性， 决定了急诊临床思维的特异性【1】。分诊是急诊工作的核心环节，是根据患者的主诉，主要症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及隶属专科，及时安排救治程序及指导专科就诊【2】的一门专业技术。因此要求分诊护士应具有急诊临床思维的独特性，进行预检分诊。对于急诊临床思维的理解，国内学者们众说纷纭，尚没有给出明确的，标准的概念。在分诊工作中一般以求异思维、预见性思维、评判性思维及降阶梯思维为主导，而各种思维模式又因其不同优越性被大家所认可并应用。现综述如下。

1 求异思维

1.1 求异思维的应用优势

求异思维是指对某一研究对象通过多起点、多方位、多层次、多结局的思考和分析， 寻求解决问题的一种思难方法【3】。求异思维的运用， 可以把护理人员的思维从狭窄、封闭、陈旧以及定势的束缚中解放出来。在急诊护理过程中， 对于一些危重症病人， 护理人员运用求异思维及时发现问题， 为病人争取抢救时机。培养急诊护理人员的求异思维， 对急诊护理工作有着较大的意义【4】。求异思维的运用提高急诊护理人员的学习积极性， 将被动的学习转变为主动的学习， 启发了护理人员的创造性思维， 帮助护理人员感知、理解、灵活掌握护理程序。扩充了知识面， 减少了漏诊、误诊率， 并提高了急诊预检分诊正确率。

1.2 求异思维的应用限制

求异思维是在思维共性的基础上充分展现人的思维共性， 科学的求异思维，要有严格的逻辑性【4】 即应不离开逻辑思维的“主线”上，去运用求异思维。本人认为求异思维是一种高级水准的思维，是人的智力水平高度发展的表现。在急诊分诊中应用既受急诊危重病人“时效观念”的影响，又受急诊护士学识的影响，慎用为好。

2 预见性思维

2.1 预见性思维的应用优势

预见性思维是认识的一种特殊表现方式， 它前瞻性地揭示了未来客体的本质及发展过程， 是主体实践不容忽视的一个问题【5】。预见性思维就是人们根据失误的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现[1]护士与患者的接触最为密切，往往是现象的第一发现者，护士对现象的识别和推理，决定护士对该患者的重视程度【6】。在急诊分诊中， 提前预知最可能出现的病情变化或可能发生的严重并发症和病情急骤恶化，正确的分到正确的地点，给予正确的处理，以便阻断病情急骤的恶化，从而提高急诊患者抢救成功率和生存质量。因此，预见性病情观察在急诊护理工作就显得尤为重要。例如，对急性心肌梗死的患者出现早搏，及时汇报、及时处理，有预见性地保证了患者生命的安全，提高了患者的生活质量；对脑血管意外的患者，护士在第一时间发现患者呼吸深大、血氧偏低，立即给予呼吸机辅助呼吸，避免了恶性事件发生；尤其对那些不明原因的急腹痛患者的预见性观察，为医生尽快明确诊断提供了依据。故而，合理应用预见性思维，可以提高急危重症抢救成功率；可以促进医患关系；从法律上降低医疗纠纷【7】。

2.2 预见性思维应用的控制

合理应用预见性病情观察方法是对护士预见性观察能力的反映， 同时预见性病情观察的过程也是对护士预见性病情观察能力的培养， 二者相互促进、相互影响【7】。二者的应用建立在护士具有较高的专业理论知识， 综合分析思考的能力、高度的工作责任心， 才能实现预见性观察的能力。如果盲目应用，只会导致增加下步工作的复杂及紊乱性。因此， 需对急诊护士进行专业理论知识的培训、综合分析思考能力的培养及其预测者角色的强化【7】。

3 评判性思维

3.1 评判性思维的应用优势

评判性思维是指对做什么和相信什么作出合理决策的能力【8】。 美哲学学会1987年在Facione[9]的引领下，对评判性思维做出了较为统一的定义：评判性思维是基于对证据、概念、方法、标准以及背景的综合考虑而形成的一个有目的的、自我调控的判断过程，以对事物做出正确的阐明、分析、评价、推论和解释。 护理是一种认知活动、精神活动，需要以评判性思维及创造性思维为基础来提供护理【10】。具有评判性思维能力的人应具有理性、善于反思、积极进取， 并能独立思考【11】。因此，分诊护士应有意识地培养具有评判性思维能力十分必要。如1例高空坠落伤患者，主诉胸闷、气急， 基层医院肺CT 检查提示左侧胸腔积气，行胸腔闭式引流后来我院，分诊护士发现患者精神萎靡、并诉头痛， 查看患者瞳孔正大等圆，但对光反应迟钝，测生命体征平稳，建议医生作头部CT检查，以排颅内出血可能，医生采纳了建议，CT显示右颞硬膜外血肿，急诊行开颅血肿清除。该护士能客观、及时、动态的判断病情，较好地运用了评判性思维。因为“评判性”不是指“急于发现问题”，而是指“仔细地、正确地判断能力”。

3.2 评判性思维的应用局限

护理学科中评判性思维的定义是对护理问题解决方法的反思和推理过程，用来决定相信什么和做什么[12]。其中包括护理者的态度、技能、专业知识、经验及标准等部分。美国护理学会支出进入21世纪后，评判性思维能力将成为护理人员的基本核心能力，她是护士进行独立的和有效的临床决策的基石。而高素芳等研究显示，国内护士的评判性思维能力大多处于中等水平，受到学历、职称、年限等影响，急需通过有效的方式对护士进行培养和提高。因此分诊护士应有较好的评判性思维能力，对患者现存的问题和潜在的问题从不同角度观察事物的能力，亦难以做出正确的判断和决定，影响患者的治疗与康复，在急救中则关系到患者的生死。

4 降階梯思维

4.1 降阶梯思维的应用目的

2007年北京朝阳医院王佩燕教授首次提出降阶梯思维法。降阶梯思维是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。目的是为争取时间尽快给高危患者以有效救治，在急诊，临床工作中采取“降阶梯”思维方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。“降阶梯”思维是所有急诊医学专科医生都必须遵循的临床思维原则【13】。这种能力的培养需要自觉的临床积累和不断的知识更新，如此就可以逐渐减少“撒大网”式过筛，提高检查手段选择的准确性和诊断速度。“降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命，生命是第一位的【13】。例如在对急性腹痛的分诊及治疗过程中的思维方式是以患者病情的真正病因为直接目标，把能出现该症状的所有疾病罗列对比，通常称其为“穷举法”【14】，在全面了解病史、体检的基础上，进行综合判断，这是通常遵循的传统思维方式。传统方式首先强调诊断的准确性，但对于急危重症患者更应注重治疗的紧迫性，生命永远是第一位的。

4.2 降阶梯思维的应用方式

降阶梯式的鉴别诊断非常符合急诊医学的临床实际工作，在医生的临床工作中已经被广泛应用和认可。但在急诊分诊工作中的应用研究还比较少，有研究表明，将降阶梯思维应用于EICU护士专科抢救技能及应急能力的的培训，提高了EICU护士的临床综合能力，抢救水平及抢救成功率，使护士的应急能力，理论技术水平有了质的飞跃，有效的提高了护理质量，降低了护理缺陷及医患纠纷【15】。在分诊病人时要抓住威胁病人生命的主要矛盾，分清轻重缓急，降阶梯思维或许提供了一个较为可靠实用的分诊思维方式。

综上所述，无论何种急诊分诊思维模式均要源于较扎实的专业理论知识、紧密的联系实际以及学习的积极态度，并排除影响分诊护士决策的因素：如工作的复杂性；与患者的冲突；护理经验；教育与技能【16】。这样才能使急诊分诊工作变被动为主动，从而提高护士的预检分诊能力，降低误诊漏诊率，保证患者得到及时有效的救治。

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