胸大肌皮瓣在颈部放射性溃疡修复中的应用

莫自增 吴志贤 梁杰 李响 马亮 史玉仓 沈剑

[摘要]目的：总结胸大肌岛状肌皮瓣在颈部放射性溃疡创面中的应用效果。方法：1997年3月～2013年9月，对21例放射治疗导致的颈部溃疡创面的临床资料进行回顾性分析。16例应用同侧带蒂胸大肌肌皮瓣进行Ⅰ期修复，其中2例术中注射PRP至溃疡周围正常皮肤；5例Ⅱ期修复：先行伤口清创+VSD吸引，每日庆大霉素加重组人表皮生长因子溶液VSD冲洗创面，伤口明显改善后，再应用同侧带蒂胸大肌肌皮瓣进行修复。结果：18例胸大肌皮瓣成活良好；3例（Ⅰ期修复）皮瓣远端部分坏死，其中1例经换药后愈合，2例清创术后采用局部皮瓣修复后愈合。结论：胸大肌皮瓣血管蒂长，血运丰富，可修复创面面积大，易成活，采用VSD及PRP处理创面后，有助于胸大肌皮瓣在修复颈部放射性溃疡创面的愈合。

[关键词]胸大肌皮瓣；放射性溃疡；修复

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）08-0609-03

The application of pectoralis major flap in repairing neck radiation ulcers

MO Zi-zeng,WU Zhi-xian,LIANG Jie,LI Xiang,MA Liang,SHI Yu-cang,SHEN Jian

（Department of Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,Guangdong,China）

Abstract:ObjectiveTo summarize the effect of island pectoralis major muscle flap reconstructive neck of radioactive ulcer.MethodsThe clinical date of 21 cases,who were reconstructed for radiationulcer of the neck with pectoralis major myocutaneous flap from March 1997to September 2013 at our department, were retrospectively analyzed. 16 cases of ipsilateral pedicled pectoralis major muscle flap applications perform a repair, including two cases of intraoperative injection of PRP to the surrounding normal skin ulcers;5 cases of repair Ⅱ: first wound debridement + VSD attract, gentamicin plus recombinant human epidermal growth factor solutionwash the wound with VSD daily,the wound was significantly improved, and then apply the same side pedicled pectoralis major muscle flap to repair.Results18 cases of pectoralis major flaps survived well;3 cases (primary repair) the distal portion of the flap necrosis,one patient healed after changing dressing, two cases of debridement using a local flap after healing.ConclusionsPectoralis major muscle flap vascular pedicle length,nutrient rich blood supply, repair large wound area, and easy to survive, after treatment the woundby using VSD and PRP can help pectoralis major flap and neck radiation ulcer healing.

Key words:pectoralis major muscle;radioactive ulcers; repair慢性放射性溃疡是因长期或大剂量放射性照射而引起的局部组织病变。颈部放射性溃疡常累及肌肉、肌腱、神经、血管和骨骼, 形成大而深的复合性溃疡[1]，此种溃疡周围常形成瘢痕挛缩，严重限制了患者颈部的正常运动及吞咽活动，溃疡创面用一般的治疗手段难以愈合，常需手术治疗。我科自1997年以来，应用胸大肌皮瓣修复颈部放射性溃疡21例，均获得满意效果。1资料和方法1.1 临床资料：1997年3月～2013年9月我科运用胸大肌皮瓣修复21例颈部放射性溃疡，男性9例，女性12例，年龄31～75岁，主要为腮腺癌、颌下腺癌及颈部转移癌放射性治疗后所形成的溃疡，溃疡面积最小为3cm×7cm，最大为8cm×12cm，病程1～5年, 溃疡范围波及肌层、下颌骨以及乳突。21例术中行气管切开，术后颈、胸部留置负压引流，抗生素预防感染。1.2 方法1.2.1 术前准备：检查患者手术耐受情况，如贫血、低蛋白血症，给予营养支持并控制合并症和创面感染，同时行创面病理检查，了解是否有肿瘤复发或溃疡恶变。若出现恶变，则行相关检查判断全身各组织、脏器有无肿瘤转移。1.2.2 溃疡创面处理：清创后尽可能切除溃疡病变及其周边放射性损伤的皮肤纤维化组织，边缘超出周围正常皮肤约1cm，清除部分坏死死骨。在重要血管、神经走行区域如颈动脉三角部位行姑息切除或仅切除大部分坏死组织，神经血管周围的组织予以保留。1.2.3 皮瓣设计：根据溃疡创面处理后组织缺损的大小和形态，以及胸大肌的起点和血管神经分布的特点设计皮瓣，沿肩峰至剑突连线及作一过锁骨中点的垂线, 两线交点转向连线内下方即为胸肩峰动脉胸肌支的体表投影，以此线为中心轴, 根据受区创面形状, 标出切取肌皮瓣范围及相适合的外形（如椭圆形）。1.2.4 范围：内侧至胸骨边缘, 外侧可至腋前线, 上至锁骨，下至肋骨边缘。皮瓣面积最小为5cm×8cm，最大为8cm×13cm。按照全面照顾，张力适度，固定牢靠的原则间断缝合，术后常规放置引流管, 2天后拔管, 供区直接缝合或游离植皮。2结果本组21例，移植皮瓣全部成活，伤口Ⅰ期愈合18例，3例（Ⅰ期修复）皮瓣远端部分坏死，其中1例经换药后愈合，2例清创术后采用局部皮瓣修复后愈合。随访1～8年, 无溃疡复发, 移植皮瓣存活良好，3例出现部分萎缩，9例颈部外形稍臃肿，9例皮瓣外形良好，无明显臃肿。颜色质地良好，颈部活动及吞咽功能基本恢复。供区直接拉拢缝合或游离皮片移植，21例均全部保留乳头，无上肢功能障碍，患者基本满意。典型病例治疗情况见图1。3讨论3.1 放射性溃疡的特点：慢性放射性溃疡是由放射导致血管损伤以及成纤维细胞增生功能障碍所形成[2]。皮肤长期受放射线照射后，易引起血管损伤，皮肤组织供应的氧及营养物质减少，直接影响上皮细胞的再生能力，同时可导致微血管的栓塞[3]。放射性溃疡创面周围上皮组织再生能力差以及抗感染能力下降，易受外界因素或轻度外伤等刺激而发生破溃、坏死并导致经久不愈[4]。创面经久不愈、长期持续蛋白丢失，易出现贫血和低蛋白血症使全身情况恶化。同时，放射性溃疡可侵及大血管或周围神经，导致血管破裂出血或局部剧烈疼痛，神经受压可影响肢体活动。因此，对于放射性溃疡及放射性纤维化是医学界治疗恶性肿瘤的难点。有报道应用高压氧治疗放射性溃疡取得良好疗效的个例，高压氧治疗针对溃疡的发病机制，纠正局部组织低氧及营养状况，加速坏死组织的溶解、吸收；但其疗效可能与个体差异有关［5-6］。多数学者认为，对一些面积大而深的严重放射性溃疡，通过换药、理疗或局部使用生长因子等保守治疗效果往往欠佳，只要患者全身情况允许，尽早广泛性切除病变组织，彻底清创，并移植带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣等修复创面[7-8]。3.2 颈部放射性溃疡创面的特点及处理3.2.1 颈部放射性溃疡特点有：①颈部神经、血管较多，严重者可引起呼吸、吞咽困难，甚至侵及颈动、静脉致破裂大出血而危及生命；②病变复杂，常伴头、颈和肩等关节活动障碍，局部组织粘连、纤维化，解剖层次不清，易误伤重要血管、神经等，手术风险较大。3.2.2 溃疡创面处理：其切除范围超出正常皮肤1cm左右，将溃疡周围萎缩、变性的纤维组织与溃疡一并切除，其深度以切到正常组织为佳，对一些变性坏死的软骨或骨组织也应予以清除。而侵及神经、血管的可采用姑息性清创，即清创时仅去除溃疡底部明显坏死组织和死骨，保留部分纤维化组织和变性的肌肉、肌腱、大血管、神经干和骨关节等重要结构，尽量避免暴露大血管，防止术后血管自发破裂。此类溃疡单纯一次清创加皮瓣转移修复，成活的皮瓣常继发感染，影响皮瓣与周围组织的愈合。我科总结前期手术治疗效果后将此类创面进行Ⅱ期修复共5例：Ⅰ期先行伤口清创+VSD吸引，每日8万单位庆大霉素加一支重组人表皮生长因子溶液VSD冲洗创面，1周后伤口明显改善，Ⅱ期行皮瓣转移修复。据相关文献报道，金增强等[8]也采用过此类二期手术修复的病例。对于大而深的放射性溃疡清创后，创面往往遗留大量的坏死组织，影响皮瓣的愈合甚至导致皮瓣坏死。VSD引流创面渗液的同时，能清除部分坏死组织[9]，它明显提高创面微循环血流速度，扩张细小血管，从而增加创面血流量，改善血循环，提高创面局部的含氧量[10]，促进坏死组织的溶解、吸收，密闭敷料可减少创面感染，有利于机体免疫细胞发挥功能。VSD是一种能够促进创面肉芽组织生成及愈合的物理疗法[11]。表皮生长因子(epidermaI growth factor EGF)是一种小分子多肽类物质，它可通过影响靶细胞的细胞周期转换而加速细胞的分裂增殖，刺激表皮细胞、成纤维细胞及内皮细胞的表达，而重组人表皮生长因子（rhEGF） 作为一种多肽类细胞生长因子可促进内源性EGF的表达。研究表明，rhEGF对肉芽创面的生长有较好的促进作用，创面局部使用rhEGF后能显著增加创面肉芽组织的形成[12]，VSD负压引流结合重组人表皮生长因子治疗皮肤软组织缺损，能有效缩短愈合时间，减轻患者的痛苦[13]。3.3 胸大肌肌皮瓣修复：胸大肌皮瓣与颈部相邻，肤色较为接近，供血血管均位于放疗区外，血运丰富，供血血管相对较固定，肌蒂部长且活动度大；可修复较大面积缺损,覆盖保护颈部血管；供区创面可直接拉拢缝合是颈部缺损理想的修复材料[1，14]。同时，胸大肌皮瓣可直接折叠作为衬里, 保护颈部大血管, 改善颈部外形, 临床效果好[1]。肌皮瓣一方面可增强受区的血供，改善局部组织营养，另一方面组织量大，既能填充死腔，又能覆盖创面，便于成形及功能恢复，同时对局部尚残留的少量坏死组织有“生物性清除”作用，因此，对于严重放射性溃疡患者，其为首选手术方法[15]。术中注意勿将有潜在放射性病变组织包含于皮瓣内，否则易造成手术失败。据报道手术的同时给予骨髓源性的富含血小板的血浆(bm-PRP) 注射可以促进伤口愈合、减缓疼痛，并且无明显副作用，可以明显提高手术的治疗效果[14］。因此我科对于创面大而深的溃疡创面，采取术前制备血小板的血浆(bm-PRP)，术中注射于创面周围2例，术后伤口愈合较快，且术后患者自感疼痛较轻，手术疗效明显。PRP是自体全血经离心后获得的含有高浓度血小板的血浆。血小板中的α颗粒经诱导剂激活后释放出丰富的生长因子，如血小板衍生生长因子、转化生长因子、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子、成纤维细胞生长因子等。袁继龙等研究表明这些生长因子通过刺激成纤维细胞的增殖活化和促进Ⅰ型胶原合成[16]。PRP释放的生长因子不进入靶细胞内，不会导致靶细胞的遗传性改变，仅使正常愈合过程加快，因而不会引发肿瘤。由此可见，PRP使用安全，疗效确切。电离辐射损伤可以显著延缓创伤愈合，周围生长条件较差，导致经久不愈的现象。在总结我科以往治疗经验的基础上笔者在一些放射性溃疡局部条件差、溃疡较大的病例，联合辅助使用PRP改善溃疡创面局部的生长条件，有助于皮瓣的存活。[参考文献][1]梁杰,郝新光,罗少军.颈部放射性溃疡的治疗[J].中国现代医学杂志,2007,17(13):1652-1653.[2]Miller SH,Rudolph R.Healing in the irradiated wound[J]. 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