皮肤扩张法结合自体肋软骨支架治疗重度杯状耳畸形

杨云 王璐 王继华 张颖佳 汤婷 郭群 朱礼昆 张景波

[摘要]目的：探讨采用皮肤扩张法结合自体肋软骨支架治疗重度杯状耳畸形的效果。方法：采用皮肤扩张法结合自体肋软骨支架三期法治疗重度杯状耳畸形患者共16例（16只耳）。第一期手术耳后置入50～80ml扩张器，注水扩张3个月，第二期手术切取自体肋软骨，雕刻组合成三维立体软骨支架，用扩张皮瓣包裹支架形成耳廓。3个月后，杯状耳转位与再造部分衔接，完成重度杯状耳畸形的修复。结果：1例患者第三期术后出现软骨支架外露，经换药后愈合。其余15例无并发症发生。再造的耳廓外形良好，结构清晰，双侧耳廓对称。结论：采用扩张法结合自体肋软骨支架治疗重度杯状耳畸形，能够提供足够的皮肤及软骨量，是矫正杯状耳畸形的一种较好的手术方法。

[关键词]杯状耳；皮肤扩张法；肋软骨支架；耳廓再造

[中图分类号]R622.1[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）08-0621-04

Correction of severe cup ear using skin expansion combined with autologous rib cartilage framework

YANG Yun,WANG Lu,WANG Ji-hua,ZHANG Yin-jia,TANG Ting,GUO Qun,ZHU Li-kun,

ZHANG Jing-bo

(Department of Plastic Surgery,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650001,Yunnan,China)

Abstract: Objective To explore operative effects of using the skin and soft tissue expansion combined with autologous rib cartilage treat severe cup ear malformation.Methods 16 cases(16 ears) used skin expansion combined with autologous rib cartilage to correct sever cup ear deformity.The operation need to be done 3 stages. First stage, an 50～80ml expander was implanted under retroauriclar facia in mastoid area. Injecting water and expand for 3 months.The second stage operation, two or three rib cartilages were harvested and the frame work was fabricated,and covered with expanded flap.Three months later, the cup ear was transfered and linked up with reconstructed auricle.ResultsA total of 16 cases (16 ears), exposure of rib cartilage occured in 1 case, the wound healed after dressing. The other patients without complication, have good auricle appearance and structure clear, bilateral auricles symmetry. Conclusion This method could supply enough skin and cartilage to correct severe cup ear deformity, is a better surgical method.

Key words:cup ear;skin expansion;rib cartilage framework;auriclar reconstruction杯状耳是一种介于招风耳和小耳之间的先天性畸形，约占各种先天性耳畸形的10%。双侧性较多见[1]。杯状耳根据畸形程度分为轻、中、重度。轻中度畸形只是耳轮折叠、前倾，重度杯状耳耳廓位置较健侧低,高度较对侧低1～2cm；耳廓体积偏小；耳廓上份发育不良，无对耳轮上、下脚，耳舟结构，耳廓前倾，耳颅角≥ 90°。耳廓长度变短,甚至呈管状，且常伴有颌面部畸形[1]。软骨支架及皮肤软组织量明显不足。目前杯状耳畸形采用的耳轮软骨放射切开复位法、耳轮脚V-Y 推进法[2]改良T形软骨瓣法[3]、复合组织瓣移植[4]以及改良convers法[5]只能在患者原有的条件下进行局部外形的修整，仅适用于轻中度畸形。而对于重度畸形皮肤软组织及软骨缺损量较大，传统方法无法矫正畸形,需采用耳廓再造的方法。

1临床资料

2007年1月至2014年2月件共治疗患者16例(16只耳)。年龄13～40岁，男12例，女4例。均为单侧重度杯状耳畸形，无颅面畸形。使用X光片绘制耳模片，并拍摄胸部CT三维重建片，了解软骨有无钙化，并根据耳膜片估计需切取软骨量。

2手术方法

手术共分为分三期，第一期扩张器置入：据患者年龄以及耳廓软骨及皮肤缺损量，选择50～80ml扩张器，在患侧乳突区对照对侧耳廓高度位置标记出扩张器置入位置，尽量使扩张器位于无毛发区。植入层次位于筋膜深层，注水扩张3个月，静养2周。第二期手术，设计蒂在前方的皮瓣，取出扩张器，剔除颞筋膜包膜，以正常耳廓为模板制作耳模片，切取对侧7、8或7、8、9肋软骨，通常以第8肋软骨作为软骨支架主体，截取长度平均值为5～6cm，在主体软骨雕刻耳轮、耳舟、对耳轮、三角窝及对耳轮上、下脚，第9肋雕刻弯曲形成耳轮脚，将第7肋软骨切割分为两块，一块用于加高耳轮及加深对耳轮上下脚，另一块放置于软骨主体下方用于加深耳甲腔。用5-0钛丝缝合固定雕刻各部件组合形成三维立体耳廓支架。扩张皮瓣包裹软骨支架，留置16号DRE可控式吸痰管做为引流管，连接30ml注射器维持负压吸引形成耳廓上份。术后24h内重点观察负压情况，每2h更换引流装置。72h内保持负压持续有效，如负压效果不佳，可用医用生物胶封闭手术切口及引流管周围。或在耳舟处加头皮针加强负压效果。加强手术切口护理，用洁攸神抗菌剂局部喷洒防止感染。1周后拔出引流管，10天拆除缝线。3个月后行手术将杯状耳耳垂转位与再造部分衔接，完成重度杯状耳畸形的修复。

3结果

3.1 采用该方法治疗重度耳畸形患者16例（16耳）。患者第三期手术后6月进行随访，1例患者术后出现软骨支架外露，外露部位软骨色泽正常，无感染情况，给予常规换药处理，局部使用表皮生长因子，2周后皮肤创口愈合。其余15例患者无并发症发生，再造耳廓外形良好，耳廓结构清晰立体感强，皮肤色泽正常,厚薄适度，与软骨支架贴合紧密，软骨支架牢固无变形、双耳对称大小一致。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：某男，12岁，因右耳中重度杯状耳畸形入院，第一期手术行,右耳后扩张器置入术（图1A），常规扩张3个月，第二期手术行自体肋软骨支架耳廓再造术耳廓再造术术后2月（图1B）。第三期手术术后1周再造耳廓成活，外形良好(图1C)。

3.2.2 病例2：某女，16岁，因左耳中重度杯状耳畸形入院，第一期手术行左耳后扩张器置入术（图2A），常规扩张3个月，第二期手术行自体肋软骨支架耳廓再造术术后3月（图2B），第三期手术后6月随访外形满意（图2C）。

4 讨论

4.1 杯状耳在我国是一种较为常见的耳畸形，对于轻中度畸形，耳廓上分仅轻度卷曲，耳舟、三角窝等结构仍然存在，耳轮长度缩短不明显，目前采用的方法有要有V-Y法、软骨瓣法、Barsky法[2]、Musgrave法、混合皮瓣法及耳甲复合组织瓣上旋法等[6]。这几种方法在改善耳廓形态、复位卷曲的耳廓软骨等方面均有不同程度的效果, 但对于重度畸形，简单的局部组织转移无法弥补软骨及皮肤量的缺失。皮肤扩张法结合自体肋软骨支架耳廓再造术对于小耳畸形、耳廓缺损畸形修复已是一种成熟手术方法[7-11]。宋春琼等[12]把此方法应用于重度杯状耳畸形的矫治疗，取得较好效果。这一方法相比传统方法优势明显。利用皮肤扩张术扩张乳突区皮肤，不仅能够提供足够的皮肤量[14]。而且扩张后的皮瓣更薄更柔软，能够更好的贴覆耳廓支架，可以更好显示耳支架的轮廓[15]。

4.2 耳廓支架的选择：耳廓支架的选择是耳廓再造的关键。目前可选择的材料有自体肋软骨和Medpor。Medpor组织相容性良好，无毒性。可以避免切取肋软骨的痛苦以及并发症，不受肋软骨发育和钙化情况的限制，但其材料偏硬，容易造成支架外露，难于修复[16]。自体肋软骨支架易于取材，弹性好易于雕刻，无排异反应，外露的可能性小。在发育正常患者中是首选的支架材料[14]。

综合安全性、可塑性各方面的考虑，自体肋软骨是理想的材料。以正常耳为模板，进行肋软骨雕刻，按照个体差异进行精细化个性化制作[17]，精细雕刻出耳轮、对耳轮、耳舟、三角窝等结构，制作出三维立体软骨支架。使再造耳廓组织能与原有杯状耳组织进行过渡及衔接，经过三期手术后，使双侧耳廓从大小，色泽、形态接近一致。从解剖学的基础上彻底矫正杯状耳畸形。

4.3 手术中应该注意：①第一期手术：选择50～80ml的肾形或柱形扩张器置于杯状耳上极后方，层次位于筋膜深层；②第二期手术：扩张皮瓣需剔除包膜，减少挛缩、增加容积；修薄皮瓣使其与耳廓支架更好贴合，保证良好外形；③再造耳廓支架大小、放置位置、角度尽量与对侧一致；耳廓外形的维持主要依靠负压，维持稳定负压吸引5～7天,必要时可在耳舟处留置头皮针加强负压效果；④尽量缩小颅耳角，形成与对侧一致的颅耳沟。三期手术在耳廓成形术后3个月进行，此时，皮肤与软骨贴合较好，耳廓外形稳定，皮瓣厚薄适中，皮肤色泽与对侧一致。

4.4 该手术方法的不足之处：手术周期长，一般需要3次手术6个月时间才能完成再造手术全过程，扩张过程中可能出现扩张器外露等并发症，影响手术效果。对一些乳突区有毛发或皮肤量少的病例，扩张后的皮肤带有毛发，后期需进行脱毛处理[18]。对于年龄偏大的患者，可能肋软骨钙化，影响支架的雕刻塑形，再造耳廓不理想。

总之，注意手术要点、熟练掌握软骨雕刻技术、避免并发症发生，皮肤扩张术结合自体肋软骨支架再造耳廓矫正重度杯状耳畸形能够取得较好的手术效果。

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[收稿日期]2014-03-22[修回日期]2014-04-21

编辑/张惠娟