小腿逆行穿支皮瓣修复足踝部创面的临床分析

于庆平 李航 于海霞 王培培

[摘要]目的：探讨应用小腿逆行穿支皮瓣转移修复足踝部创面的效果。方法：2000年3月～2013年3月，应用逆行腓动脉穿支皮瓣转移修复足踝部创面19例。逆行胫后动脉穿支皮瓣转移修复足踝部创面9例。结果：28例皮瓣转移成活良好，l例应用逆行胫后动脉穿支皮瓣，出现皮瓣部分坏死，切除坏死组织，创面游离植皮后愈合。结论：小腿逆行穿支皮瓣是修复足踝部创面的有效方法，手术适应证广泛，无需吻合血管，安全可靠。

[关键词]小腿穿支皮瓣；转移；足踝部创面

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）09-0704-03

Clinical analysis on repairing wound surface of distal lower limb with reversed perforator flap

YU Qing-ping,LI Hang,YU Hai-xia,WANG Pei-pei

(Department of Burn and Plastic Surgery,Heze Municipal Hospital in Shandong Province, Heze 274013,Shandong,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of the transfer of reversed perforator flap of calfwhich used for repair of the distal lower limb wound surface.MethodsFrom March 2000 to March 2013,there were 19 cases with wound surface of calf and foot treated with peroneal artery perforator flap,9 cases with wound surface of foot treated with posterior tibial artery perforator flap.Results27 flap transplants survived, one case happened partial flap necrosis, wound surface healed after cutting necrotic tissue and carrying out free dermatoplasty.ConclusionPerforator flap of calf is an effective method to rehabilitate the adjacent wound surface.This kind of operation is used widely and dosen't require the blood vessels anastomosed.It is safe and reliable as well.

Key words:perforator flap of calf;transfer;wound surface of distal lower limb

在现代工业生产、交通运输及日常生活中，足踝部很容易受到外伤，伤后软组织缺损所致的创面常常出现骨骼及肌腱的外露，伤口易感染，创面迁延不愈，临床治疗比较困难。虽然应用显微外科技术可修复创面，但其对设备的要求相对较高，且有一定的技术风险和失败率，而应用小腿逆行穿支皮瓣不需吻合血管，成活率高，疗效好，且易于普及。我院自2000年3月～2013年3月分别应用逆行腓动脉穿支皮瓣、逆行胫后动脉穿支皮瓣转移修复足踝部软组织缺损28例，术后平均随访6个月～18个月，患肢软组织缺损所致创面修复满意，功能恢复良好，现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：本组28例，男性，16例，女性，12例，年龄17～65岁，平均年龄42.6岁。损伤原因：踝部开放性骨折致皮肤软组织缺损9例，足背外伤性皮肤缺损8例，热压伤8例，慢性骨髓炎溃疡形成3例。损伤部位：外踝软组织缺损12例，内踝7例，后踝及足跟5例，足背4例，其中内外踝均有软组织缺损1例。

1.2 手术方法

1.2.1 腓动脉穿支皮瓣：以腘窝中点至外踝与跟腱中点连线为轴线，术前使用超声多普勒探测穿支的位置。根据创面设计皮瓣大小，切开皮肤至深筋膜下层，解剖出穿支血管，依据穿支血管的确切位置调整皮瓣的设计，可在肌肉间解剖血管蒂以满足受区对血管蒂长度的要求。旋转点约在外踝后上方5～6cm处，蒂部宽约3～4cm，经明道转移，皮瓣远端的筋膜部分埋入受区边缘下并以U形缝合牢固固定。当掀起皮瓣时，应携带浅表静脉，这样可以增加静脉回流。供区直接缝合或取大腿中厚皮片移植。1.2.2 胫后动脉穿支皮瓣：胫后动脉穿支沿从胫骨粗隆上方到内踝下方的纵轴方向穿过深筋膜，在缺损区附近用超声多普勒探测胫后动脉穿支血管并标记，根据创面设计皮瓣大小，在深筋膜层掀起皮瓣，将邻近确定的穿支血管的地方作为旋转点，大约位于内踝上方5～7cm。从肌肉解剖穿支血管可增加蒂的长度，皮瓣蒂部宽约3～4cm，经明道转移，皮瓣根部的皮下静脉应该保留，有利于静脉回流。供区处理同上。

1.3 结果：28例皮瓣转移成活良好，l例采用胫后动脉穿支皮瓣病例出现皮瓣部分坏死，切除坏死组织，创面游离植皮后愈合。术后平均随访6～18个月，患肢软组织缺损所致创面修复满意，无溃疡和感染，外形和功能恢复良好。其中1例患者内外踝均有软组织缺损，同时行逆行腓动脉穿支皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣转移修复创面，术后两侧转移皮瓣均成活良好。

2讨论

有资料研究表明[1]，局部筋膜皮瓣可用于远端肢体软组织缺损的重建，与显微移植皮瓣相比，简单有效，住院时间短，花费低。

Bertelli[2]和Masquelet[3]先后报道带皮神经营养血管岛状筋膜皮瓣的解剖基础与临床应用，该皮瓣在临床逐渐应用广泛。腓动脉穿支皮瓣包含腓肠神经和小隐静脉，通常采用带皮神经及其营养血管一起移位修复邻近部位创面，为当前临床常用的皮瓣之一。有报道显示[4]，腓动脉穿支皮瓣修复皮肤缺损效果与显微外科皮瓣转移差别无统计学意义，而住院天数明显低于后者。Chiummariello S[5]等报道称，腓肠神经营养血管逆行皮瓣易于成活，手术时间短，费用低，对修复下肢皮肤缺损是一种良好的方法。

杨勇[6]等通过穿支血管乳胶灌注方法研究显示腓动脉穿支数为(5.3±0.8)支，胫后动脉穿支数为( 5.6±0.3) 支，腓动脉穿支主要集中在外踝上5～10cm及21～27cm这两个区域内，胫后动脉穿支多集中在距内踝上6～8cm、13～18cm及23～27cm这三个区域内。

腓总神经在靠近腓肠肌的起点处分出腓肠外侧皮神经，该神经通过短小的分支与内侧腓肠神经交通。内侧皮神经在内侧腓肠神经水平处由胫神经分出并且与小隐静脉伴行。腓肠神经营养血管逆行皮瓣蒂部解剖变异少，血供可靠，蒂部可取较长，方便转移，成活率高，因而应用广泛，是修复肢体远端组织缺损的较好方法[7-10]。

胫后动脉发出皮支营养小腿前内侧和后侧的皮肤，在小腿上三分之一，穿支血管主要是肌皮支和骨膜皮支同时存在，而下三分之一穿支血管大部分是直接肌间隔穿支。基于胫后动脉穿支的筋膜皮瓣可以以穿支的近端或远端为蒂。胫后动脉皮瓣对于修复足踝部小范围缺损是非常合适的，可覆盖暴露的骨骼和肌腱。该皮瓣较薄，大多数穿支血管是肌间隔穿支，解剖相对简单。但该皮瓣包含皮神经，皮瓣远端的感觉丧失，且该皮瓣以穿支为蒂，限制了皮瓣蒂的长度。总之，胫后动脉穿支筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损存活率高，术后皮肤色泽及功能均较理想[11-13]。

本文中1例患者内外踝均有软组织缺损，同时行逆行腓动脉穿支皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣转移修复创面，术后两侧转移皮瓣均成活良好，表明同时行腓动脉穿支皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣转移修复创面是可行的，方法简单、有效。

术前应用彩色多普勒定位小腿穿支血管的位置是具有价值的，本文28例患者术前均采用超声定位，术后皮瓣成活良好，其中1例出现皮瓣部分坏死。超声定位比较准确，可以直观显示穿支的走行、分布及血管质量，为临床上行皮瓣的设计提供可靠的依据，从而提高皮瓣的成活率[14-15]。

穿支皮瓣的可靠性仍是临床医生所关心的问题，本文28例患者有1例出现皮瓣部分坏死，约占3.6%，该例患者为中年男性，有高血压病史，且有吸烟嗜好，为逆行胫后动脉穿支皮瓣。皮瓣部分坏死为多种因素所致，包括患者年龄、身体状况、手术技巧、皮瓣本身等，有研究显示腓动脉穿支皮瓣较胫后动脉穿支皮瓣有更高的可靠性和更少的并发症。但也有不同的报道[16-17]，认为胫后动脉穿支皮瓣术后发生坏死的风险并不高于腓动脉穿支皮瓣，胫后动脉穿支皮瓣与腓动脉穿支皮瓣在术后触温觉、色泽、质地等方面无统计学差异。现存的这些争论还有待于我们进一步去研究。

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[收稿日期]2014-03-14[修回日期]2014-04-03

编辑/张惠娟