大块整张定形全厚皮延期移植修复难愈性创面的研究

孙华昌 李江 范晓婷 仲昱任

[摘要]目的：探讨大块整张定形全厚皮延期移植修复难愈性创面的方法及效果。方法：选择9例患者11处难愈性创面行精细清创和延期处理、大块整张定形全厚皮片移植，观察皮片成活质量及功能恢复情况。结果：11处整张移植定形全厚皮片成活优良，移植区色泽与受区接近，皮肤柔软，活动度较好。结论：大块定形全厚皮片行延期植皮在难愈性创面中可获得理想的功能和外观方面双重修复效果。

[关键词]大块整张定形全厚皮；延期移植；难愈性创面

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）09-0693-03

Study on the full thickness skin delayed transplantation for the repair of refractory wound of the whole setting

SUN Hua-chang1,LI Jiang2,FAN Xiao-ting3,ZHONG Yu-ren1

（1.Weifang Medical University,Weifang 261053,Shandong,China;2.General Hospital of Jinan Military Area;3.School of Nursing,Weifang Medical University）

Abstract:Objective To explore the method and effect of the whole set of full thickness skin wound repair delayed transplantation.Methods9 patients with 11wounds,the wound for fine debridement and delayed treatment after large wholeset full thickness skin graft,observation of skin graft survival quality and functional recovery. ResultsThe wound debridement,fine delay treatment,11 pieces of transplant setting full thickness skin graft survival quality,color and thetransplanted area close to, the skin was soft, the activity was good.ConclusionLargeshaped full thickness skin graft for delayed skin grafting on the wound can obtain ideal function and appearance of repairing double effect.

Key words:large whole set full thickness flap;delayed transplantation; wound healing

难愈性创面常见于各临床科室，其病因复杂、病程迁延，严重影响患者的生活质量，其修复难点为创面局部缺乏新生血管及良好的血液供应，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生，瘢痕组织形成，周边皮肤和皮下组织萎缩变薄[1]。难愈性创面常常伴发形成慢性溃疡，经久不愈，因此创面处理技术需要创新，多方法优化组合治疗。笔者采用对创面精细清创延期处理后，行大块整张定形全厚皮片移植，效果良好，现汇报如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：选择2013年4月至10月期间，在济南军区总医院收治难愈性创面患者9例，其中男性6例，女性3例，年龄（37±15）岁。身体部位分布：躯干3例，四肢6例。共11处创面，皮肤缺损面积（116±84）cm2，(最大为20cm×10cm)，伴创面感染。

1.2 手术方法

1.2.1 切除及创面延期处理：患处外旁开0.1cm间距，沿创面边界作不规则环形切口，清除病变皮肤和部分皮下组织，在游离过程中注意保护骨、神经、血管束表面被膜。创面延期处理过程为3天，将病变组织完整切除后用生理盐水冲洗，生物皮覆盖创面，在创面与生物皮间行间断缝合固定，外用10～15层纱布包扎，并予弹力绷带加压包扎，以减轻创面渗血。更换敷料时注意观察创面肉芽生长，要求表面红润、质坚实、无水肿、分泌物少、周围皮肤无炎症，对于肉芽增生过快的地方，应在术前2～3天给予高渗生理盐水湿敷创面，理想效果为：创面新鲜、无坏死物质残留、无骨及肌腱外露。

1.2.2大张定形全厚皮片制作：植皮创面用0.05%新洁尔灭溶液、3%过氧化氢溶液各冲洗1遍、生理盐水冲洗2遍，可用手术刀刮拭创面或用干纱布稍用力擦拭以去除创面表层蛋白凝聚物及残余分泌物。对于过度增生的肉芽组织，应刮除至纤维板层，以点状渗血为宜。对于新生嫩皮移行较快创缘，可作仔细的修整，将其表面嫩皮去除，显露预留真皮区。将提前准备好的消毒透明膜片，覆盖于创面上方，制做同形模片。将模片置于供皮区域，绘制定型皮片形状。在供皮区注射含1∶80万肾上腺素和0.9%氯化钠溶液配成的肿胀液。按提前绘制图形徒手用手术刀在白色纤维层处剥离，使皮片无脂肪附着，切取厚度均匀的整张全厚皮片，仅保留一薄层真皮下部的网状结缔组织。

1.2.3 全厚供皮区的修复及延期创面的修复

1.2.3.1 在全厚供皮区周围皮下注射肿胀液，以皮肤肿胀苍白为准，切取同形状厚约0.2～0.25mm的刃厚皮片，移植于全厚供皮区创面上，覆盖凡士林纱布，周围给予间断固定，避免皮片移动。

1.2.3.2 刃厚供皮区给予喷洒生长因子，并覆盖凡士林纱布。整个创面给予加压包扎。敷料无渗出及异味时术后2周更换，并继续加压包扎，以预防瘀血和瘢痕增生。将定形全厚皮片覆盖于延期创面上，在形状拐角处缝固定后再给予间断缝合，以确保皮片对合严密。外用生物敷料或凡士林纱布覆盖，并给予加压包扎。在一些小边角部位或起伏不平的部位，因无法均匀包扎，可给予选择性打包加压固定；若在四肢关节附近，可给予石膏托制动。术后8～12天更换敷料，检查皮片成活情况。

2 结果

2.1 总体情况：9例患者的11处创面，均实施延期手术植皮，皮片成活率98.6%±0.8%，其中7人皮片成活良好，出现血肿者2人，无伴发感染者。延期手术植皮患者治疗周期为（20±4.0）天。根据接近方形和圆形的方法计算面积，接缝瘢痕占创面的面积百分比约为5.2%±1.5%。术后对患者全部进行随访，随访时间6月，皮肤色泽、质地、活动及感觉接近正常皮肤，皮片表面几乎无瘢痕，有少数血肿者遗留点状瘢痕和色素沉着，患者对手术效果满意。

2.2典型病例

2.2.1 典型病例1：某男，25岁，因左手被热水烫伤后不愈合1月余入院。专科查体示左手背上方可见一约10cm×15cm大陈旧性创面，表面溃破糜烂，深达肌腱，有脓性液体流出，指端感觉及血运欠佳，关节活动轻度受限，诊断为：左手Ⅲ度烫伤并感染。治疗：先行精细清创并创面延期处理，5天后于左大腿外侧取皮行手背全厚皮延期移植，术后创面全部愈合，远期随访效果好（如图1）。

2.2.2 典型病例2：某女，22岁，因颈胸部被浓硫酸烫伤后皮肤感染坏死不愈合半月余入院。专科查体示：患者下颌、颈、胸部可见一约40cm×20cm大感染坏死创面，层次深达真皮下层，痂下积脓，颈部累及颈阔肌下层，表面糜烂渗液，诊断为：颈胸部Ⅲ度烫伤并感染。治疗：针对创面表层坏死物给予彻底清创，然后延期处理，待创面组织新鲜、血运改善以后，于后背部取皮，行大块定形全厚皮移植，术后皮片完全成活，外观及功能良好，远期随访效果好（如图2）。

3讨论

难愈性创面是指创面在期望时间内不能正常愈合，由于外界和宿主部位等因素影响而进入一种病理性炎症反应状态[2]。目前，各类皮瓣、筋膜瓣等手术，是修复难愈性创面常用外科手段。常规皮瓣植皮手术方法简单，有学者研究发现慢性难愈性创面一次性清创手术后直接行自体皮肤移植或皮瓣转移，皮片成活率低，分析认为与创面水肿、陈旧肉芽组织增生导致创基不良或局部细菌增殖力高，未能控制感染有关[3]。延期移植由英国Innes首先提出并应用于临床，多用于外伤后不健康创面、重要部位瘢痕治疗等[4]。创面延期手术是在创面形成后，用以敷料覆盖，待一段时间受床状况改善后，再另选时机进行手术。肖志波等[5]研究证实皮肤缺损后3 天，创面受床已充分血管化，如再延长植皮等待时间，其基底部纤维组织更加增生，严重影响皮片血运重建。本研究所选9例患者中，其中6例患者在术后3天对创面施行植皮，成活率为98.8%。动物实验证实，肌腱外露创面愈合过程明显延长[6]，本次所选病例中，3处创面为肌腱外露并发感染，常规治疗愈合困难,本治疗在对创面进行精细处理，延期处理时间至14天后施行植皮。难愈性创面在清创过程注意先边缘后中心，按照血运好差部位先深层（肌腱、肌肉）后浅层（脂肪、皮下组织）依次清创，注意清除坏死组织与保护皮岛肉芽组织同步。清创后覆盖无菌凡士林油纱，可有效隔绝外界，保护创面，减少水分及电解质丢失，促进肉芽生长的目的。

全厚皮移植是整形外科修复创面的基本操作之一，传统手术方法多存在成活不完全和愈后瘢痕增多等缺点。大块整张定形全厚皮瓣是近几年提出的治疗手段[7]，李江等[8]在Ⅲ度硫酸烧伤使用定形全厚皮片治疗，证实整张定形全厚皮片移植技术能提高皮片成活率及减少皮片拼接瘢痕等问题。本研究将整张定形全厚皮片移植技术理念应用于难愈性创面治疗，结果证明拓展了该方法的适用范围，同时治疗效果好。笔者注意到在制取大块整张定形全厚皮瓣过程中，徒手快速切除显得尤为重要，一是可减少皮片拼接问题，二是因取皮深度仅达部分皮肤网状层，在给予刃厚皮修复后，可最大限度的保留皮肤的功能。另外有关供皮区修复的方法问题，有很多专家可能提出了疑问：就是大面积的供皮区采用附近刃厚皮修复以后，会不会增加创面和瘢痕？针对这个问题，笔者给出的解答是：首先刃厚皮的供皮创面是不留瘢痕的，虽然增加了新的创面，但是由于创面的特性，可跟全厚供皮区同期愈合，并不留瘢痕；而通过刃厚皮修复的全厚供皮区，由于保留的少量的皮肤网状层，可为刃厚皮提供良好的载体，减少挛缩[6]。另外，通过笔者的大量的临床资料也证实这一方法的实用性和可行性。

通过对本组9例患者11个创面的治疗效果，可观察到大块整张定形全厚皮瓣创面延期手术能够达到功能和美容双重恢复，但仍有待改进之处。有文献报道[9-10]负压创面疗法可引流创面的渗出液，减少细菌存活繁殖的培养基，增强创面的抗感染能力，使细菌数降低，快速启动肉芽组织生成后，植入中厚皮片，缩短创面愈合时间。前期动物实验组织形态学显示：负压引流可促进成纤维细胞和基底细胞增多，使线粒体、质粒等功能活跃，提高皮片成活率[11]。因此，在后续临床治疗中，可探索加入负压治疗，以期寻找最佳优化组合治疗难愈性创面。

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[收稿日期]2014-03-21[修回日期]2014-04-30

编辑/张惠娟