颅内-外联合路径眶距增宽畸形矫正术的护理

张广霞 翟凤英 王春艳

眶距增宽系常染色体显性遗传病，属于颅缝早闭症的一种[1]。随着年龄增长，双眼间距宽影响患者外观及心理健康。生活质量造成很大影响[2-3]。我科自2009年7月～2013年6月共收治7例先天性眶距增宽患者，对其进行颅内-外联合路径眶距增宽畸形矫正术并取得了满意的效果，先将护理体会报道如下。

1临床资料

1.1 一般资料：本组患者7例，其中男性3例，女性4例；汉族2例，维族3例，回族2例；年龄16～25岁。均经双源CT三维重建检查诊断为眶距增宽畸形，患者表现双侧眼眶间距离明显宽于正常，上中下比例基本正常，鼻根宽而肥厚，双眼视力可，两侧鼻孔小，通气好，鼻背塌陷，鼻孔未上翘，鼻骨未触及明显突起，鼻尖基本正常，面部皮肤无破溃。

1.2 手术方法和效果：7例患者均在气管插管全身麻醉下行“颅内-外联合眶距增宽畸形矫正术”。患者取仰卧位，按手术设计所需将游离的框架向中央移位靠拢，细钢丝固定，此时，双侧眉弓抬高。截除的鼻骨及双侧上颌骨修整后填充至双侧眶上桥外侧空隙处，细钢丝固定。在右侧胸壁取第七肋骨塑形修整成柳叶状，植入鼻背部成新的鼻骨，细钢丝固定。右侧取肋骨处置负压引流管一根。双侧内眦韧带向中央拉拢，用钢丝向对侧鼻骨悬吊，固定至已标记的鼻骨处。头皮组织进行整形处理后缝合[4]，放入负压引流管左右各一根，切除鼻背部多余皮肤软组织，设计“Z”行切口，分层缝合皮下，皮肤，头部，面部疏松包扎固定。术毕。麻醉满意，术中出血400ml，输血400ml，术后转入外科重症监护室继续治疗。

1.3 结果：7例均未发生颅内感染，术后3天床上活动，第4天下地轻微活动，术后5～7天根据负压量及颜色拔出引流管，第9～11天拆线，手术后12～18天出院，本组随访3个月～2年，期间患者颅面畸形均改善显著，无脑部不适，患者及家属满意。

2护理对策

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：由于患者容貌的特殊性，受到社会的歧视，加之患者父母存在内疚的心理，认为是自己的原因造成孩子生理和心理的痛苦。因此对术后孩子容貌的改观期望值较高。本组中一例双胞胎的患者，姐姐是眶距增宽畸形，而妹妹正常，因此姐姐认为更不公平，心理压力大。入院后责任护士应用通俗易懂的语言向患者及父母讲解疾病的相关知识，护士与医生共同向患者及家属讲解手术的方法、预期恢复时间、效果及手术治疗过程中可能存在的风险，对其提出的问题做简单明了的回答。建立良好的医患关系，取得其理解，使其能够积极配合治疗。以改善患者陌生及紧张感，尽快适应环境[5]。

2.1.2 术前准备：完善各项术前检查，向患者及家属讲解检查的意义及注意事项，了解患者有无药物过敏史，除血常规外还应做好肝、肾功能，甲、乙、丙肝炎、手术前凝血功能检查等，并需完成双源头颅CT三维重建模型，计划塑形方案。术前术后照像以便效果对照，遵医嘱给予备皮，重点清洁面部分泌物，以预防切口感染，做好抗生素皮试，血型鉴定和交叉配血试验，术前禁食水4～6h。

2.2 术后护理

2.2.1硬膜外血肿的观察和护理：颅内-外联合路径眶距增宽畸形矫正术的整个手术过程复杂，创面大，术后6～24h极易发生硬膜外血肿[5]。因此,手术完毕在重症监护室是必要的,患者全麻未醒前,经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,模式为A-C,潮气量500ml。需专人护理，严密观察生命体征，每小时监测一次心率、呼吸、氧饱合度，每4h监测体一次体温，保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物。去枕平卧头偏向一侧，同时密切观察患者的意识，瞳孔，对光反射及肢体活动的情况并做好记录。保持负压引流管通畅，观察引流液的颜色，性质和量并及时记录。

本组头皮两侧负压各一根，右侧胸部一根负压，一般取右侧肋骨是为了避开心脏，减少并发症的发生，遵医嘱连续3天给予甘露醇250ml每日2次快速滴入，地塞米松10mg入小壶，以降低颅内压，引流管的拔出时机应以引流量决定，其中3例5～7天拔除，4例8～9天拔除，拔管后复查头颅CT，未发现硬膜外血肿。

2.2.2 颅内感染：神经外科会诊建议使用容易进入血脑屏障低毒素的抗生素[7]，与凌云等研究一致，本组2例静脉滴注0.9%NS加头胞替胺2g，12h/次；3例静脉滴注0.9%NS加头胞甲肟2g，12h/次；3例静脉滴注0.9%NS加头胞曲松钠2g，12h/次，连续使用3天，同时保持敷料清洁，若发现术区有渗血渗液，及时通知医生给予处理，向患者及家属讲解固定放置引流球，以免脱出，密切观察患者体温的变化，及时发现头痛，恶心，呕吐等颅内压增高症状，防止颅内感染的发生。

2.2.3 体位管理：本组患者术后均给予心电监测，指脉氧监测，持续低流量吸氧，密切观察生命体征，意识及血氧饱和度。全麻清醒前取去枕平卧，头偏向一侧以防恶心呕吐而误吸，麻醉完全清醒清醒后，头部抬高30°，有利于减轻颅内压力，防止脑水肿的发生。身体略右侧，由于右侧有负压引流管勿压。床上活动时注意引流管的固定稳妥，下地走动应将负压球用别针固定在衣服合适的位置，同时切忌突然坐起，剧烈活动等防止颅内压增高的危险。应循序渐进的活动[8]，按卧床-坐位-床边站立-下地活动的顺序，时间不宜过久。

2.2.4眼部护理：由于患者头颅手术压迫双眼睑致睁眼困难。按医嘱给予抗生素眼药水滴眼，每日3次，切勿用力揉眼及压迫眼球，并告知患者家属可能造成危害性，如感染等应设法避免。注意眼部卫生，患者单独使用擦脸巾，每日进行烫洗，及时用0.9%生理盐水棉签清除眼部分泌物。外出时给予带茶色眼镜，以避免强光与灰尘刺激。减少患儿用眼时间，如看电视等，可适当增加午睡时间等。在午休或夜间给予双眼涂抹红霉素眼药膏，入睡后并给予沙布遮盖，及时清除眼部残留药膏，减少眼周不适感。睡前1h禁水或进少量水，并尽可能使患儿头部抬高，以减轻眼部组织水肿。

2.2.5口腔护理：因口鼻腔相通并外露，固因加强口腔护理，每日2次口腔护理，饭后用盐水棉签及时清除物残渣，增加患儿饮水量，可稀释口腔分泌物，并同时起到清洁口腔作用，外出给予戴口罩，防止灰尘刺激，必要时遵医嘱给予雾化吸入，并同时起到湿化呼吸道。

2.2.6加强营养：营养不良易抵抗力下降，术中易并发严重感染且对休克、失血的耐受性较差，术后可引起组织水肿，影响术后切口愈合。给予高热量，高蛋白，高维生素饮食，如肉类、奶类、蛋类、水果等。使用增加免疫力的药物，本组遵医嘱给予静脉滴注注射用小牛去蛋白提取物400mg，1次/日；静脉滴注注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg，1次/日，胸腺五肽注射液10mg，皮下注射每晚一次。

2.2.7 出院指导：出院前，嘱咐患者正确卧位，勿碰撞头面部，保持面部清洁但不能用力摩擦而致术区感染影响畸形修复效果，如有头痛，恶心呕吐等不适及时就诊，出院后每2个月复查CT一次，同时随访面部外观改善情况。

3小结

总结了7例先天性眶距增宽患者的围手术期护理要点。术前配合医生完善各项检查，加强心理护理[9]。术后进行有效的体位管理，保持引流管通畅，积极预防硬膜外血肿，颅内感染等并发症[10]，同时重视眼部及口腔护理。本组患者出院时颅内压正常，颅面畸形有较大程度的改变，患者及家属对外观满意。

[参考文献]

[1]Horbelt CV. Physical and oral characteristics of Crouzon syndrome,Apertsyndyome,and Pierre Robin sequence[J].Gen Dent，2008，56(2):132-134.

[2]秦永平，王春燕，赵振民.腭瘘的发病与修复进展[J].中国美容医学，2008,17(8):1246-1249.

[3]吴忆来，张勇，王国民.腭裂术后复裂、穿孔72例手术治疗[J].口腔颌面外科杂志，2008,18(5):342-344.

[4]陈飞军，张小军，李平根.计算机辅助的颅骨成形治疗颅骨缺损的优越性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2010,18(4):432-433.

[5]王艳华，王丽红，于秀兰，等.5例先天性面横裂患儿手术期护理临床报告[J].中国优生与遗传杂志，2008，16（6）：106-107.

[6]沈卫民，王刚，崔杰，等.颅盖骨成形术治疗先天性颅缝早闭症[J].中华整形外科杂志, 2007,2( 4):284-287.

[7]凌云，沈文英，虞露艳.6例Crouzon综合症患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2012，47（7）：607-608.

[8]汪四花，林芬，鲁琛.腰椎退行型侧弯患者后路减压融合固定术后并发症的护理[J].中华护理杂志，2009，44（9）：790-791.

[9]王继华，朱礼昆，杨云，等，应用扩张额部斜行皮瓣修复鼻部缺损[J].中国美容医学，2011，20（7）：1041-1043.

[10]胡志萍，李亚娜.口腔颌面-头颈肿瘤术后缺损游离皮瓣修复的观察与护理[J].中国美容医学，2012，21（7）：1247-1248.

[收稿日期]2014-02-26[修回日期]2014-05-07

编辑/贺艳梅