人工流产与不孕

周巧

【摘要】人工流产是指在妊娠3个月内人为地采取措施终止妊娠的手术，是避孕失败和终止非意愿妊娠的补救措施。近年来，我国的人工流产量一直持续在1000万人次左右，年龄呈逐渐变小趋势〔1〕，流产人群中未婚女青年（流动人口）的人工流产率高，而且重复流产率也高，随着人工流产人数和次数的显著增加，以及生殖健康知识的普及，人工流产术后的近期及远期并发症逐渐受到关注，其中人流术后继发不孕将给本人和家庭带来不幸。对此，先后有作者专题报道，为引起人们高度重视，避免或减少不孕症发生率，参阅有关文献后，本文就人工流产与不孕的有关情况介绍如下：

【关键词】人工流产；不孕

【中图分类号】R714.21 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0455-01

1人工流產致不孕的发生情况

目前，大多数学者认为：人工流产与不孕有关。杨锡蒂〔2〕1989年报道：在77例不孕者中人工流产术后继发不孕者占5.3%，唐英玲等〔3〕报道同期治疗不孕症病例共546例，其中人流术后不孕者359例，占同期不孕症者的65.8%，本中心对461例人流术后继发不孕者的观察中发现有1次人流者因输卵管因素导致不孕者的相对危险度为（RR）为1.19，2次以上人流史者为1.29。人流术与不孕症的发生呈正相关的状况值得重视。

2人流术后继发不孕原因分析

杨锡蒂对上述77例不孕进行原因分析，其结果为：慢性盆腔炎占32.4%，内分泌失调占12.9%，宫腔粘连占16.9%，子宫内膜异位症占24.6%，原因不明占12%，因此提示：慢性盆腔炎是人工流产后继发不孕最主要原因，与pouo报道1400输卵管不孕中594例是发生于人流后的意见吻合。Chakraro Bn 认为流产后感染可能是不孕症的一个原因，但不是主要原因。报告盆腔炎导致不孕的只占25.3%。上述原因不明的9例继发不孕者，7例在输卵管通液，子宫输卵管碘油造影或诊断性刮宫后短时间内妊娠，是否为患者病变轻微，经加压注液或碘油后使子宫或输卵管轻度的粘连分离，恢复通畅而达到治愈。唐英玲等对人流术后359例不孕者原因分析：双侧输卵管堵塞245例占68.3%，排卵障碍68例占18.9%，子宫粘连39例占10.9%，子宫内膜异位症7例占1.9%，这与多数学者报道的不孕原因基本一致。由此可见：人流术后并发症：慢性盆腔炎﹑宫腔粘连﹑子宫内膜异位症﹑内分泌失调与继发不孕直接相关。

3人流并发症导致不孕的机理。

其产生不孕的机理曾有一些学者致力于这方面的研究，但某些机理尚不完全清楚，现就有关这方面的情况报告如下：

3.1慢性盆腔炎。

其中输卵管炎是引起女性不孕的主要原因〔4〕，人工流产术可不同程度地导致一侧或双侧输卵管阻塞〔5〕，其原因可能有：宫腔内操作可引起输卵管炎，输卵管充血、水肿、出血、坏死，输卵管增粗或肉芽组织增生，使输卵管管腔狭窄或闭塞，少部分患者术中子宫收缩过强，使宫腔内血液或组织碎片沿着输卵管逆流等，也可引起输卵管炎及盆腔炎，并常遗留输卵管周围粘连及盆腔炎，输卵管阻塞发生与人工流产的次数有关，人工流产次数越多导致输卵管阻塞的机会越大。炎症不仅引起输卵管堵塞且因瘢痕形成使输卵管管壁僵硬和输卵管周围粘连影响输卵管蠕动，同时输卵管内膜炎症破坏而影响纤毛运动，都能妨碍精子的通过而造成不孕。

3.2宫腔粘连。

宫腔粘连主要与人流术后产生的创伤、感染、N反射、子宫内膜再生障碍有关〔6〕。人工流产术后，子宫粘连的主要原因是由于手术操作不规范所致，吸刮时间过长，带负压的吸管多次反复进出宫颈管，子宫过度屈曲等，造成宫颈及子宫内膜损伤，破坏基底层，导致宫颈、宫腔粘连，宫颈内口是子宫最狭窄的部位，且粘膜较薄，术时易致深层受损，受损部位发生炎性渗出，修复时易粘连甚至瘢痕化〔7〕，子宫粘连发生率与人工流产次数成正相关关系〔8〕，慢性生殖系统炎症术前未经治疗，术时消毒不严，术后过早性生活，引起感染促使子宫粘连形成。多数学者认为宫腔粘连使宫腔分隔，且粘连周围的内膜组织发生淤痕从而影响孕卵着床，另外，宫颈内口粘连使宫腔积血，经血倒流而发生宫内膜异位症，而宫内膜异位症本身又可导致不孕。

3.3子宫内膜异位症。

有作者提出宫腔内客物逆流入腹腔是造成子宫内膜异位症的重要原因，且孕周越大、吸宫负压越高逆流入腹腔越易越多〔9〕。作者mase〔10〕曾报道子宫内膜异位症患者的不孕发生率达30-40%，对于不孕的机理，国内外学者经多年研究提出种种学说，均未能弄清其根本原因。多数学者认为，部分不孕的原因，可以用盆腔解剖结构的改变来解释。另有一部分不孕患者输卵管是通畅的，也无盆腔角部结构上的异常改变，对其不孕原因则提出以下观点：1.异位子宫内膜前列腺素分泌增多；2.内分泌失调致不排卵；3.黄素化卵泡不破裂综合征；4.高泌乳素血症；5.自身免疫问题。可见子宫内膜异位症合并不孕是各因素造成的，其相互之间的联系还有待深入研究。

3.4、对内分泌功能的影响。

人工流产对卵巢功能具有一定程度的影响，卵巢的生理功能包括排卵和内分泌，卵巢功能失调可导致多种内分泌疾病，如月经紊乱、闭经、不孕症、卵巢早衰等，女性的生殖生理在很大程度上取决于下丘脑—垂体—卵巢轴系结构和功能的稳定。妊娠后，与生理有关的各种激素都发生较大的变化，对下丘脑—垂体—卵巢轴系产生较强的抑制。人工流产后，这种抑制还将维持一段时间，垂体对LRH的反应敏感性需要一段时间才能恢复，按照国内外通行的方法：通过基础体温测定和B超监测，结合宫颈粘液观察及排卵后孕酮的测定，判断术后卵巢功能的恢复，有较高的准确性。同时，有作者报道，人体内抗精子抗体AsAb与人工流产后继发不孕有一定关联，随着人工流产次数的增多，女性AsAb阳性率呈明显上升趋势。

4人流术后继发不孕的预防

人工流产并发症经治疗大多痊愈，但仍有少数久治不愈〔11〕。为减少这些并发症，降低人流术后继发不孕的发生率应重在预防。进一步大力宣传，采用节育措施，尽量减少人工流产终止非计划妊娠，加强婚前教育，避免未婚先孕，人流时严格无菌操作，术中应按序号充分扩张宫颈内口，避免用扩宫器反复多次深入宫腔造成蜕膜损伤出血，刺激子宫收缩引起宫内血液及蜕膜碎屑通过输卵管进入腹腔，防止负压过大，以53.2KPA左右为宜，抽动吸管不宜过猛，吸管进出宫颈管时不应带有负压，以免损伤宫颈管组织造成宫颈内口粘连，或因宫内外压力突然变化，导致宫腔血逆流入腹腔发生血腹或子宫内膜异位症，吸宫时慎用宫缩剂，因强烈的子宫收缩易使宫腔血逆流。术后及时B超检查，如有残留，及旱清宫，减少阴道出血时间长引起的并发症，若无异常，可加用人工周期，以促进子宫内膜及卵巢功能的恢复。

小 结

人工流产与继发不孕呈正相关，这将给妇女特别是未产妇女带来一定的不安全性，虽然手术有一定的风险，但作为医护工作者，只有加强防范意识，提高操作水平，积极有效地预防并发症的发生，大部分情况是可以避免的。

参考文献

[1] 朱茂灵﹒人工流产与卵巢功能〔J〕﹑实用预防医学，2007，6：145

[2] 楊锡蒂，人工流产远期并发症——继发不孕。实用妇产科杂法1989；5：45—46

[3] 唐英玲、张敬之，人流术后不孕原因浅析。实用妇科与产科杂法1989；5：168

[4] 韩字研，人工流产的有关问题。实用妇产乎杂志1992；8：295王淑贞主编，妇产科理论与实践。第一版上海：上海科技出版社1981：636

[5] 中国妇产科专家论文集﹑输卵管性不孕症〔M〕.沈阳出版社，169

[6] 韩字研，子宫粘连与不孕。实用妇产科杂法。1987；3：9—11

[7] 陈静﹑李立，人工流产术后了宫粘连200例临床分析〔J〕实用临床医学，2010，11（9）：64

[8] 胥建华，160例流产及刮宫术后宫腔粘连原因分析〔J〕河南外科学杂志，2010，16（2）：73

[9] 郑建华等，人工流产术中宫内容物逆流入腹腔的研究。中华妇产科杂志1990；25：364

[10] 陆玲，子宫内膜异位症与不育。中华妇产科杂志1987；22（5）：357

[11] 张党生﹑张连芬未产妇人工流产术后并发症及卵巢功能恢复，中华妇产科杂志1989；24：161