浅谈基层医院腹部其他疾病误诊为阑尾炎的原因分析

汤玉刚　葛君

【摘要】腹部外科疾病发病率高，一经确诊手术治疗效果满意。但在基层医院，将其他疾病误诊为急性阑尾炎而行手术治疗的情况时有发生。腹部疾病大多以腹痛为主要表现， 以普外科及妇产科常见， 多以急腹症来诊。而在外科常见疾病中， 阑尾炎是普外临床最常见的急腹症之一， 急性单纯性阑尾炎无疑是最具代表性的一个疾病。实际工作中有许多内、外、妇科疾病被误诊为急性阑尾炎并实施手术， 术中发现是其他疾病， 而这些误诊疾病可以手术或根本不需要手术治疗。因此，对阑尾炎的术前再诊断制订合理诊疗方案有必要进一步分析总结。

【关键词】基层医院；误诊；阑尾炎；原因分析

【中图分类号】R 656. 8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0453-01

1 一般资料 自2009年1 月—2013年1月收治428例腹部其他疾病术前被诊断为阑尾炎， 与术后诊断不相符， 误诊率为5. 6%。其中结核性腹膜炎并发不全肠梗阻3例， 急性盆腔炎8 例， 右侧卵巢囊肿蒂扭转9 例， 胃溃疡穿孔5 例， 肠系膜淋巴结炎1 例， 右侧输尿管结石8 例， 大网膜扭转1 例， 带状疱疹1 例， 另外13 例诊断为慢性阑尾炎实施手术， 术中探查未发现阑尾炎症及其他病灶。以上收集病例资料是查阅病历中的术前诊断和术后诊断统计所得， 并且对所有误诊病例的病史、体格检查、鉴别诊断进行认真阅读、收集、整理、分析。

2误诊为阑尾炎的鉴别诊断及原因分析

2. 1 结核性腹膜炎并发不全肠梗阻 结核性腹膜炎以中青年患者为多， 有结核病史， 伴有其他器官結核病的证据。结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎， 或因肠梗阻而发生急性腹痛， 有类似阑尾炎或阑尾周围脓肿时的临床表现， 如慢性腹痛、腹胀、阵发性腹痛， 合并混合感染时更像急性阑尾炎的腹部体征。如果仔细询问病史和体格检查会发现既往有盗汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部压痛位置不确切现象， 此时应该想到结核性腹膜炎的可能， 需要借助X 线胸部摄片、腹部穿刺加以排除。结核性腹膜炎患者， 医师在询问病史中不认真、体格检查不仔细、诊断过程思路狭窄、对本病缺乏认识等是造成误诊的原因。

2. 2 急性盆腔炎， 右侧卵巢囊肿蒂扭转 被初诊为急性阑尾炎的女性患者， 应充分考虑女性腹部生理、病理及解剖特点。具体了解月经的时间、数量、色泽， 与以往月经的异同， 阴道排出物有无凝血块、白带等情况。具体询问腹痛情况、既往病史、婚育史。可疑病例必须行下腹部B超检查， 请妇科会诊以鉴别妇科疾病。借助必要的辅助检查以排除妇科病。

2. 3 胃溃疡并发胃穿孔 胃溃疡并发胃穿孔是由空腹胃穿孔、穿孔部被食物残渣堵塞或穿孔较小时， 被邻近器官及大网膜包裹所致。随着消化液流出量的增加， 约经6～ 8 h 后由化学性腹膜炎转变为细菌性腹膜炎， 消化液及脓液沿升结肠旁沟流至右下腹， 引起右下腹疼痛及腹膜刺激征， 因而易造成转移性右下腹疼痛之假象， 结合体征及右下腹穿刺结果， 易使人首先想到阑尾炎穿孔之可能。但阑尾炎的腹痛范围是上腹部转移至右下腹， 上腹部疼痛随之明显减轻或消失， 疼痛的特征是转移而不是扩散。为鉴别溃疡病穿孔， 体检必须按视、触、叩、听基本要求进行全腹检查。

2. 4 肠系膜淋巴结炎及带状疱疹 上呼吸道感染的临床表现出现较早， 如发热、咽喉干痛、咳嗽等， 之后才出现右下腹痛， 查体时会发现平卧右下腹压痛存在、左侧卧位压痛消失、腹痛向中下腹移位的现象。病理诊断为肠系膜淋巴结炎性反应性增生、单纯性阑尾炎。术前未问呼吸道症状， 未检查咽喉部。大网膜扭转 大网膜扭转是外科少见的急腹症， 症状和体征与急性阑尾炎十分相似， 又无非凡的医技检查方法。带状疱疹 带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病， 好发部位为肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。自觉疼痛， 剧烈难忍， 随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹， 1～ 2 d 后迅速演变成为水泡， 水泡沿神经近端发展排列呈带状， 数天后， 疱壁松弛， 疱液混浊， 而后逐渐吸收、干痼。

2.5 右肾输尿管结石及慢性阑尾炎 当阑尾腔内有粪石嵌顿时， 剧烈的腹痛较难与右肾输尿管结石区别， 误把患者鼓腹认为肌紧张， 因此， 初诊为急性阑尾炎而疼痛剧烈的病例， 应仔细查肾区叩击痛， 借助B 超查肾、输尿管， 查尿常规防止误诊。.慢性阑尾炎 慢性阑尾炎由于缺乏典型的局部体征， 长期间歇发作，不需特殊治疗即可以缓解， 由于临床经验和慢性阑尾炎联系很少， 造成诊断困难。我们认为长期误诊的原因是对出现上述胃肠功能紊乱的原因认识不足， 没有追根问底。慢性阑尾炎的诊断必须慎重， 切忌把习惯性便秘导致的盲肠胀气、肠痉挛引起的右下腹痛误诊为慢性阑尾炎而进行手术治疗。既往史中典型的急性阑尾炎发作史， 有脓肿形成史， 反复发作的右下腹痛， 三者是慢性阑尾炎的诊断依据，

3 结果 术前诊断为阑尾炎的患者， 全部行手术治疗， 以手术记录和术后诊断为准。术中发现误诊， 有手术指证的改变术式， 术后经相应处理均痊愈出院， 其中结核性腹膜炎合并不全肠梗阻的患者， 术中松解梗阻段肠管， 术后给予胃肠减压， 抗结核支持输液治疗15 d， 能正常进食， 带抗结核药出院。急性盆腔炎术后经抗感染治疗7 d 拆线， 腹痛缓解痊愈出院。右输尿管结石在术中未发现阑尾明显异常， 切除阑尾后腹痛不缓解疑为尿系结石， 借助B 超、尿常规提示右输尿管结石， 即行体外碎石， 腹痛缓解， 7 d 拆线， 痊愈出院。

4 讨论 综合分析上述误诊病例， 笔者认为误诊的原因有以下几方面。思想重视不够，腹部其他疾病引起的腹痛是常见急腹症， 而急性阑尾炎又是常见的急腹症之一， 手术小操作简单， 多数由低年资住院医师诊治， 而基层医院缺乏必要的临床经验和医学综合知识。详细的病史询问和全面的体格检查无疑是正确诊断急性单纯性阑尾炎的关键。应注重动态观察病情变化， 必要时请专科医师会诊， 以免漏诊或误诊。这一点常为临床医生所忽略， 特别是在基层医院， 它是导致误诊的重要原因之一。临床思维局限，虽然通过询问病史和体格检查， 容易做出急性单纯性阑尾炎的诊断； 但作为循证医学根据的、必要的化验检查和辅助检查是必须完成的。体检中不要忽视结肠充气征、闭孔肌试验、腰大肌试验、呼吸疼痛征、直肠指诊等检查。