腹腔镜手术治疗64例老年急性结石嵌顿性胆囊炎的临床体会

余耀平

【摘要】目的：总结腹腔镜胆囊切除手术治疗老年急性结石嵌顿性胆囊炎的治疗经验。方法：分析2009年2月到2013年6月我中心医院收治的64例老年急性结石嵌顿性胆囊炎的患者进行腹腔镜胆囊切除手术的临床资料。结果：64例中 ，61例顺利的完成了腹腔镜胆囊切除手术，3例中转开腹，成功率达到了95.3%；手术后胆漏2例，腹腔出血1例，给予其保守治疗后痊愈，无死亡病例。结论：根据手术中的具体情况选择适当手术方法，选择合适的手术时间，加强围术期处理，老年急性结石嵌顿性胆囊炎进行腹腔镜胆囊切除手术是安全可行的。

【关键词】老年急性结石嵌顿性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除手术

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0444-01

腹腔鏡胆囊切除术因为其创伤小、出血量少等优点，已成为胆囊良性疾患的首选疗法。随着腹腔镜技术的日益完善，临床病例的数量逐年增加，腹腔镜胆囊切除术的适应症也不断扩展[1]。急性结石嵌顿性胆囊炎是医院临床病例中经常遇到的问题，并且老年患者占的比例比较大，老年患者由于特殊的体质使得疾病发展迅速，且内科合并症多，常在早期就出现了穿孔、胆囊坏疽，医师对老年患者的这一临床特点越来越关注[2]。2009年2月到2013年6月我们采用腹腔镜胆囊切除术治疗64例老年急性结石嵌顿性胆囊炎患者获得了很好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本研究64例患者中女38例，男26例，年龄70～78岁，平均年龄73岁，发病时间14～120h，平均52h。临床表现上均有右上腹压痛及疼痛，不同程度的发热症状，Murphy征（+）。白细胞（12～18）×10^9/L，平均15×10^9/L。所有的患者尿、血淀粉酶都正常。B超显示胆囊肿大明显，胆囊结石嵌顿伴有急性胆囊炎，嵌顿结石大小0.3～3.0cm，壁厚度0.2～0.4cm。其中20例患者胆囊壁呈明显双边征，2例患者巩膜轻度黄染，行磁共振胰胆管成像显示胆总管无明显扩张及结石，肝功能显示直接胆红素增高。手术后证实胆囊管结石嵌顿8例，胆囊壶腹部结石嵌顿56例。其中16例合并冠心病，20例合并高血压病，7例合并糖尿病，8例合并肺气肿、慢性支气管炎，8例合并脑血栓后遗症，5例合并低蛋白血症。

1.2治疗方法：术前所有的患者均采用气管插管全身麻醉，留置胃管，常规采用四孔操作头高脚低向左倾斜15°，吸引器与电钩结合使用分离出胆囊周围粘连，在胆囊底部戳孔吸出胆汁进行减压，巧用吸引器钝性分离显露胆囊管，解剖Calot三角区辨别“三管”关系，用分离钳将嵌顿结石向胆囊腔内推挤，如果胆囊管水肿直径宽大可以用7号线结扎，若胆管与胆囊颈部嵌顿结石分离困难可近胆囊管或胆囊壶腹部取出结石，随后再分离胆囊管，胆囊床剥离时避免进入肝组织实质内导致不可控制的出血或者术后胆漏，必要时胆囊床残留部分的粘膜组织可以用高频电凝破坏，可实施残留胆囊床部分粘膜组织的胆囊大部分切除术，可以用小纱布蘸取胆囊床及周围的网膜，来了解有无胆漏和渗血的情况，术后的网膜均要置管引流。

2结果

64例中61例顺利接受腹腔镜胆囊切除手术，3例中转开腹。一例胆囊管结石形成Mirizzi综合征而中转开腹；一例因为胆总管相对游离，误将提出的胆总管当成胆囊管钛夹钳闭切断，中转成胆总管断端吻合+“T”管引流术；一例由于Calot三角区紧密粘在一起，呈“冰冻”状态，结构不清楚无法解剖而中转开腹常规切除胆囊。64例均放置腹腔引流管，1例手术后出现腹腔出血，2例发生胆漏，都进行保守治疗后痊愈，在此研究中，无死亡病例。

3讨论

随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜胆囊切除手术已成为急性结石胆囊炎的首选治疗方法，在临床实践中已有其报道，结果明显优于传统的急诊开腹胆囊切除术[3]。在急诊患者中老年患者占有相当大的比例，怎样针对这类特殊人群进行有效合理的治疗是医生在临床工作中面临的紧急问题。我们总结了64例急性结石嵌顿性胆囊炎患者在进行了腹腔镜胆囊切除术后的临床体会，具体如下：

3.1手术的时机：对于老年患者，因其老年反应差，机体敏感性差，急性起病时外科病与内科病互相影响，全身迅速恶化，所以对于老年患者应根据其特殊的身体和发病情况，做一个全面的了解，选择个体化的治疗方案：（1）发病在72h内的患者一般情况良好，无合并病，无严重内科并存病，或者内科并存病相对稳定可以考虑急诊手术。（2）保守药物治疗的过程中如果病情进展迅速，出现了脏器功能不全或感染性休克表现可以考虑进行腹腔镜探查，手术后根据具体的情况选择合理的手术方式，必要时进行中转开腹。（3）右上腹可触及肿大胆囊，但仍然能继续进行保守治疗，此时应先积极的药物治疗包括外科病和内科病的治疗，短时间内控制血压、血糖、纠正低蛋白血症等综合治疗，把急诊手术变为择期手术。若经过以上治疗病情稳定且病程不超过一周可以考虑腹腔镜胆囊切除术。

3.2手术操作要点

3.2.1腹腔探查：进入腹腔要先观察右上腹胆囊区粘连的情况，开始的时候可以暂不减压使胆囊保持一定的张力，对于疏松粘连可以使用吸引器钝性推拨，如果遇到条索状粘连可紧贴胆囊壁边钩边凝。

3.2.2 胆囊动脉的处理：处理胆囊动脉时要尽量避免血管过于“骨骼化”，区别血管走行后连同周围的结缔组织一起钛夹夹闭，尽可能将三角内组织掏空，形成“象鼻征”。胆囊三角内的束状组织如果进入胆囊可安全施夹，如果进入肝脏则要禁止施夹。

3.3.3 引流管的放置：急性结石嵌顿性胆囊炎因为周围组织粘连重，分离过程中出血多，手术时间长、创面大，通常需要Winslow孔放置引流，对于观察术后胆漏和腹腔出血等并发症，减少术后腹腔残留感染都有很重要的作用。

总之，腹腔镜应用于老年急性结石嵌顿性胆囊炎患者的手术治疗中，疗效确切，操作相对简便，且创口较小，有利于患者恢复，安全可靠，值得在临床上推广应用。

参考文献

[1]刘国礼.我国腹腔镜的现状-156 820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志.2001，16（9）：562-564.

[2]陈宏亮，彭成初，彭永海.腹腔镜胆囊大部切除术的技术要点探讨[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（4）：311-312.

[3]张伟杰，李界明，吴胜等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹156例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2007，19（5）：279-280.