慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭的诊治体会

王巍

【摘要】目的：总结分析慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并发呼吸衰竭的诊断与治疗经验。方法 选取2012年1月-2013年1月来我院诊断治疗32例慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并发呼吸衰竭的临床资料。结果 32例经常规抗感染、解痉平喘、化痰止咳等保守治疗均获成功， 无效者行机械通气及支气管镜吸痰， 支气管肺泡灌洗7例， 无效1例。主要因为呼吸机相关性肺炎、高气压伤、感染性休克、顽固性心衰、严重电解质紊乱和多脏器功能不全。结论 慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 并发呼吸衰竭， 常规治疗结合机械通气、支气管镜下吸痰、支气管肺泡灌洗并根据痰或支气管肺泡灌洗液行細菌培养及药敏试验选用抗生素是救治成功的关键， 及时治疗原发病和处理合并症， 是有效的治疗方法。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；临床治疗；呼吸衰揭

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0362-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由多种肺部慢性疾病迁延所致， 患者大多因病程长，长期缺氧致营养不良、呼吸肌疲劳、肺功能差， 又因痰多粘稠、咳嗽无力等原因使气道阻塞并加重感染， 诱发低氧血症或呼吸衰竭。经吸氧、抗感染、解痉平喘、化痰等常规治疗往往效果不佳 。若结合支气管镜吸痰、支气管肺泡灌洗及机械通气治疗， 其救治率将显著提高。本文回顾性分析慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并发呼吸衰竭的诊治经验与教训， 旨在提高重度COPD的临床救治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年1月来我院诊断治疗32例慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭住院患者， 其中男性18例， 女性14例， 年龄52- 79岁， 平均年龄69岁。慢性阻塞性肺疾病（COPD） 并发呼吸衰竭由感染所致12例、重症哮喘3例、并发肺心病7例、合并冠心病4例、高心病3例、糖尿病3例。所有患者均因痰多粘稠不易咳出且合并Ⅰ型或Ⅱ型呼衰。入院时发热18例， 咳嗽咳痰14 例， 气喘、呼吸困难20例， 双下肢浮肿8例， 昏迷3例。

1.2 治疗方法

1.2.1常规治疗 抗感染治疗： 在痰培养与药敏试验等病原学检查治疗前经验用药。一般感染者根据本地区流行病学情况及痰的性状、患者个体情况选用相应的抗生素， 重症感染者采取降阶梯治疗。以万古霉素或替考拉宁联合亚胺培南、美罗培南， 待感染基本控制后改用左氧氟沙星或阿奇霉素等内酰胺类酶抑制剂， 合并霉菌感染者加用氟康唑。痰、血细菌培养： 肺炎克雷伯杆菌4例、铜绿假单胞菌3例、金黄色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例， 光滑念珠菌6例， 余培养均为阴性。所有患者均抗感染治疗， 14例感染控制。支气管扩张剂的应用： 在急性期静滴多索茶碱、沙美特罗或沙丁胺醇/特布他林喷雾吸入。糖皮质激素的应用： 急性期运用甲基强的松龙或氢化泼尼松， 常规加胃酸抑制剂，1例出现黑便， 给予止血治疗后缓解。呼吸兴奋剂的应用： 对于CO2 潴留合并呼酸或肺性脑病者， 常规加用可拉明、纳洛酮等呼吸兴奋剂。氧疗： 对Ⅰ型呼衰给予高浓度氧（ >35% ）， Ⅱ型呼衰者给予低浓度氧（ <35% ）。

1.2.2 化痰及营养支持治疗 予氨溴索化痰及脂肪乳、人体白蛋白、氨基酸、血浆等静脉滴注， 对神志不清及气管切开患者予鼻饲瑞素、能全力等营养液及鱼汤、米粉等营养物质， 同时积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱， 糖尿病患者加用胰岛素治疗。

2结果

成功救治31例， 成功率为96.8%， 无效1例， 均为严重慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 并发肺部感染、呼吸衰竭、心衰、电解质紊乱， 均死于机械通气后， 死因为呼吸机相关性肺炎、高气压伤、感染性休克、顽固性心衰、严重电解质紊乱和多脏器功能不全。

3讨论

慢性阻塞性肺疾病是世界范围内严重危害公共健康的常见病与多发病。呼吸道气流受限是COPD的特征， 且不完全可逆， 肺功能呈进行性下降。COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征， 在肺的不同部位中性粒细胞、肺泡巨噬细胞和淋巴细胞增加。这些炎症细胞被激活后可释放各种炎症介质， 从而引起肺的结构损害。COPD患者常常出现呼吸道症状急剧恶化， 表现为气促加重、咳嗽和痰量增多， 呈脓性或粘液脓性等， 需改变原有的治疗方案， 称之为COPD急性加重期。

AECOPD主要是由细菌感染所致， 早期发现感染征象、进行有效的抗菌治疗， 对迅速缓解其急性症状及改善预后具有重要作用。但由于反复感染和迁延不愈， 长期反复使用抗生素， 致多重耐药菌增多， 加之营养不良、免疫力低下， 感染不易控制而致呼吸衰竭。常并发心衰、肺性脑病、肝肾功能不全、上消化道出血等多脏器功能不全， 经常规吸氧、抗感染、解痉平喘、止咳化痰等治疗后， 患者临床症状与血气分析结果无明显好转时， 需行机械通气治疗。可根据病情选择无创正压通气， 有创无创序贯通气或有创机械通气。无创机械通气对呼吸肌疲劳患者可获得良好效果， 使其免于气管插管， 减轻了痛苦， 改善了预后。对那些无力咳痰、痰液引流不畅， 存在有严重并发症的呼吸衰竭患者， 应首先气管切开即有创机械通气治疗， 以保证痰液引流及通气的稳定性。此外， 通过正压通气可使气道及肺泡扩张， 改善肺顺应性， 对抗COPD 患者内源性呼气末正压， 从而减少吸气阻力， 并有助于克服气道阻力和肺顺应性降低， 可显著改善呼吸衰竭症状， 促进呼吸功能的恢复。对气道分泌物多、痰液粘稠不易排出、有痰栓及肺不张者可行支气管镜下肺泡灌洗， 可清除气道分泌物及痰栓， 保持呼吸道通畅。慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并发呼吸衰竭， 在常规治疗的基础上结合机械通气、支气管镜下吸痰、支气管肺泡灌洗并根据痰或支气管肺泡灌洗液行细菌培养及药敏试验选用抗生素是救治成功的关键， 及时治疗原发病和处理合并症， 是有效的治疗方法， 可提高疗效， 降低病死率。

参考文献

[1] 贺玉兰.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的观察与护理阴.中国医药指南，2012，（3 2 ）

[2]陈艺坛， 陈志斌， 潘云虎， 等. 支气管肺泡灌洗抢救重症肺炎并呼吸衰竭的临床研究[J].临床肺科杂志， 2007，（ 8）