四逆汤治验案

高小明

【摘要】 本文用四逆汤治疗顽固性失眠症、顽固性低血钾症、高血压病，均取得明显的疗效，体现了中医辨证论治的原则。

【关键词】 经方；杂症；中医药疗法

【中图分类号】R71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0343-01

笔者临证27年，运用经方治疗内科杂症，每获效验，体现了中医辨证论治的原则，现举验案数例，以飨同道。

1四逆汤治疗顽固性失眠案

李某，男性，62岁，2013年9月6日初诊。失眠，心悸、头晕3年，辗转多家医院诊治无效，本次症见：失眠少寐（每晚不足2小时），早醒，醒后不能再入睡，困倦而睡又睡不着，伴心悸 ，头晕，口干欲饮水，不欲多饮，倦怠乏力，怕冷，两腿膝下冰凉感，纳谷不香，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草30g， 龙骨30g先煎 牡蛎30 g先煎，枣仁45g， 远志15 ， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黄柏6g， 紫石英20g先煎，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服7剂后，每晚入睡4小时，继续服15剂后每晚入睡6小时，切中病机，守方继服15剂，睡眠正常，诸证悉除。

按：失眠与欲寐相近，分为前半夜失眠和后半夜失眠；前半夜为入睡困难，阴虚者居多，后半夜为醒后难以入睡，老年人多见阳虚者多，遇到睡眠问题时，不一定是从 “ 心藏神 ” 着手，而是把病情归结到阴阳这个大纲。如《内经》的《大惑论》里通过卫气的循行解释失眠的病机：卫气无法进入阴则目不冥。而阻碍卫气进入阴（指体内）的原因很多，包括寒盛相火上浮。少阴条文中说“恶寒，身踡、脉微细”[1] ，因身体发冷而不寐。正如后人所谓“水寒而不藏龙也。”病机总属阳不潜藏也。另外还有一些加减，如加紫石英，《名医别录》中说这味药有 “ 安魂魄，镇下焦 ” 的功效，既有重镇性能又温暖肾脏。还有磁石（这里应用 “ 去性取用 ” 的原则）。还是一句话：治病必求于本，应用此方，引火归原，达到阴阳平衡，临床实践证明可以发挥收敛命门火的作用。平衡调和，最终达到治疗目。

2四逆汤治疗难治性低血钾案

患者，男，23岁，2013年11月15日初诊，住院号：412918。颅咽管瘤术后7月，多尿2月，低血钾3周，血钾2.0mmol/L。上午8：00COR为99.17nmol/L（正常140～440nmol/L），TSH0.07mI/L（0.34-5.6mIU/L），T31.13nmol/L（正常1.34～2.73nmol/L），住院期间每天口服补钾12g，静脉补钾4g，治疗15天血钾不能纠正。症见：畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断：颅咽管瘤术后，垂体功能减退症。中医属于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，治宜固肾纳气，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g，补骨脂30g先煎 白术30g， 山萸肉45g，益智仁30g，炙甘草45g，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服3剂后，尿量减少至2000ml，血钾3.0mmol/L，继续服，5剂后尿量减少至1500ml，2013年11月29日血钾4.3mmol/L，切中病机，守方继服15剂，多次查血钾正常。

按： 本例为颅咽管瘤术后，垂体功能减退症，继发性甲状腺功能减退症，继发性肾上腺皮质功能减退症，电解质代谢紊乱，顽固性低血钾。低钾血症是临床上经常见到的病理情况，顽固性低血钾一般是指在有些病理情况下所产生的低血钾症难以用一般方法来纠正。此患者畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。观其舌症脉象，中医属于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，阳衰失统。肾为五脏六腑之大主，藏真阴而寓元阳，肾阳为人身之原动力，人体五脏六腑皆赖肾中阳气以生化，肾阳虚惫，其温煦气化无能，鼓动无力，肾阳虚惫，其根在肾，其治也在肾，非温阳重剂难以振奋。治宜固肾纳气，用四逆汤治之，切中病机，温補肾阳是关键。

3四逆汤治疗高血压案

邵某，女性，70岁，2013年11月5日初诊，住院号：412782。高血压病13年，乏力、头晕2月，血压220/120mmHg，经过四联降压治疗15天，血压一直在180/110mmHg，本次症见：腰膝酸冷，身困嗜卧，极度乏力，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调，阴寒浊邪盘踞阳位，阳气不展所致。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 龙骨30g先煎 牡蛎30 g先煎，砂仁10g， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黄柏6g，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服5剂后，精神明显转佳，血压降至160/100mmHg，继续服15剂后140/90mmHg，睡眠正常，诸证减轻。

按：临床上和教科书辩治高血压病多以肝阳上亢或肝肾阴虚、肝热血瘀立论，常循“虚者补之”、“损者益之”和“高者抑之”、“惊者平之”之旨，把平肝潜阳作为基本治法；笔者临证常见膝下冰凉，腰膝酸软，夜尿频多等阳虚症状。认为阴阳失衡、气血失和为主要病机，阳虚者亦不少见。随着年龄的不断增长，病程迁延，机体各脏器逐渐出现虚损正气虚弱的现象，《内经》认为人到中年已开始显露气虚正想，即“年四十而阴气自半也”，《中医的特殊治法·阴阳双补法》认为阴阳互根。 因此笔者认为治疗上就要“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”。治疗疾病，维持正常生理活动，调和阴阳当以阴阳双调为要，时时不忘顾及阳虚，方能使机体达到阴平阳秘的平衡状态。

4四逆汤治疗难治性腹水案

朱某，男性，58岁，2013年9月5日复诊，住院号：409232。患乙肝病史13年，乏力、腹胀2年。住院1月经过规范利尿治疗45天，腹水不减。腹围112CM，B超：腹水深110mm，胸片：右侧胸腔积液（中量）。本次症见：腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，面色黧黑，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，小便量少，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：脾肾阳虚所致，为太阴之伤，渐及少阴。治法：温肾实脾，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 白术30g ，砂仁10g， 泽兰叶30g，茯苓30g，头煎加水2000ml，文火煎取200ml，二煎加水1500ml，文火煎取200ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服7剂后，精神明显转佳，食欲渐增，腹胀减轻，效不更方，继续治疗3周，B超：腹水深23mm。继续服35剂后诸证减轻，胸腹水消失。

难治性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发，对多种利尿剂不敏感，因此治疗十分困难。此患者上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，面色黧黑，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，小便量少等为肾阳虚表现，腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白为脾虚之症，以四逆汤加减补火生土，助元阳而温太阴，使三焦气化运行，则腹水消减。

参考文献

[1] 柯琴（清）.伤寒论书集.上海：上海科学技术出版社，1978，5.

[2] 张晓薇，欧璐.慢性盆腔疼痛的诊断与鉴别诊断.实用妇产科 杂志，2007.