腰—硬联合麻醉应用于下肢骨折手术思路探索

杜金平

【摘要】目的：對腰-硬联合麻醉用于下肢骨折手术的可行性及安全性进行分析和探讨。方法：选择66例符合相关条件的病人，分别进行的手术为：股骨干切开复位内固定、胫腓骨及髌骨等切开复位内内固定术，股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，股骨颈骨折切开复位内固定术，人工股骨头置换术。依照ASA I～Ⅱ级，将所有患者均分为两组，每组33例，I组实施腰 -硬联合麻醉（CSEA），II组则实施连续硬膜外麻醉（EA），以麻醉显效时间、麻药量、麻醉效果及患者的生命体征为考察指标，对比两组患者的情况。结果：两组患者的麻醉效果无显著性差别，但通过VAS评分可知，I组在切皮、骨性操作、缝皮等操作中，已具优势，并且患者的满意度也明显高于II组，且。结论：在下肢骨折的手术中腰原硬联合麻醉是一种安全、有效的麻醉方法，值得临床推广。

【关键词】腰-硬联合麻醉；硬外麻醉；下肢；骨折

【中图分类号】R614 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0328-01

下肢骨折在骨折中占有较大比例，并且多是急性创伤，一般是患者在遭受巨大外力撞击、积累性劳损或本身具有骨骼疾病所导致，疼痛致使患者心理承受能力较低。手术的紧急性就要求麻醉过程要起效快，作用全面，能迅速解除患者的痛苦。临床一般采用连续硬膜外麻醉，但是由于硬膜外麻醉起效慢，阻滞不完善，并且在镇痛及肌松方面的效果不明显。腰麻可迅速起效，但维持时间较短，一般适用于二、三个小时以内即可完成的手术，且有术后头痛或镇痛等缺点，麻醉范围不合适时可能导致呼吸不畅。因此探索一种有效、快速并且副作用小的麻醉方法是当务之急。在多次临床研究中，发现腰-硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点，既具有腰麻可靠性和全面性，又具有硬膜外麻醉的安全性和灵活性。我院在下肢手术中均采用腰一硬联合麻醉，效果相当满意，具体报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年7月-2013年7月期间收治的存在下肢骨折患者共66例，分别进行的手术为：股骨干切开复位内固定、胫腓骨及髌骨等切开复位内内固定术，股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，股骨颈骨折切开复位内固定术，人工股骨头置换术。其中男性43例，女性23例，年龄为20-70岁，平均年龄为（40.0±15.0）岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将所有患者均分为两组，每组33例。CSEA组实施腰 -硬联合麻醉（CSEA），EA组则实施连续硬膜外麻醉（EA），对比两组患者的年龄、性别、手术类型等基本资料，差异性无显著性差异（P>0.05），具有可比性。所有患者均病情稳定，不存在心、肝、肺、肾功能障碍、意识障碍、精神疾病或麻醉禁忌症。为了配合手术的需要，所有患者均被要求在术前禁食12h，禁水6h。

1.2 麻醉方法

1.2.1 CSEA组患者

术前30min给予患者苯巴比妥钠0.1g+阿托品0.5mg肌肉注射。入手术室后先开放外周静脉，输注复方氯化钠注射液 500 ml，对患者的ECG、BP、HR、SPO2及呼吸等进行观察和记录，常规鼻饲给氧。待患者稳定后，使其侧卧，正常下肢屈膝，患侧位置以病人舒适为准。CSEA组使用腰-硬联合麻醉包（18G硬膜外穿刺针，25G笔尖式腰麻针），于L2-3或L3-4先行硬膜外穿刺，成功后，用25G腰麻针行蛛网膜下隙穿刺针尖达蛛网膜下隙后，退出脊麻针内芯，见脑脊液流出即可确定脊麻针已进入蛛网膜下腔，以0.2ml/s速度将3ml 局麻药注入蛛网膜下腔，保持硬膜外腔置管与患者平卧位相平，直至麻醉平面达到T10-12。手术开始后，在患者的麻醉平面不满足手术要求时，常规追加布比卡因。

1.2.2 EA组患者

术前30min给予苯巴比妥钠0.1g与阿托品0.5mg肌注。入手术室后首先要求开放其外周静脉，并给予静脉输注 500 ml复方氯化钠注射液，对患者的ECG、BP、HR、SPO2及呼吸等进行观察和记录，常规鼻饲给氧。待患者稳定后，使其侧卧，正常下肢屈膝，患侧位置以病人舒适为准。于L2-3或L3-4处进行硬膜外穿刺，EA组常规硬膜外穿孔刺，先给5ml 2.0%利多卡因作为试验量，若5min后患者未出现脊柱麻醉现象，则给予6-9ml 0.75% 布比卡因，并根据手术的进程与患者的生理情况需求，每隔60-90min追加 5 - 7 ml。

1.3 评价标准

分别记录两组病人的麻醉情况，具体可从以下方面着手：1）麻醉起效时间与药物剂量。② 麻醉情况：优良：患者在麻醉的过程中无需补充麻醉药物，术中无疼痛感，在手术中保持安静，手术可顺利完成，为手术提供良好条件；一般：需补充一次镇静或镇痛药，患者在手术中出现呻吟及疼痛感，再一次注射后，手术可顺利完整；差：麻醉师白，患者在手术过程中无法耐受，出现躁动不安的情况，部分患者能感受到强烈的疼痛，需要终止手术。③生命体征：ECG、BP、HR、SPO2。④ 并发症：术后对患者进行为期3d的随访，观察患者的常规不良反应[ 1 ]。

1.4 统计学方法

本文所有数据使用SPSS 13.0软件进行计算，计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较采用x2检验，以P<0.05作为差异性有统计学意义的标准。

2结果

2.1 麻醉情况

两组患者基本资料无显著性差异（P>0.05）。术中对其进行疼痛VAS评分可得，CSEA组明显优于EA组，差异性有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表1。

3讨论

腰-硬联合麻醉的阻滞范围相对来说更广，其原因分析如下：（1）在硬脊膜破损后，硬膜外腔局麻药可渗入蛛网膜下腔，随后硬膜外腔的压力发生变化，负压会逐渐减小，从而促进麻醉药物扩散。（2）在硬膜外腔注入局麻药液后，会导致压力增大，从而对硬脊膜造成挤压，而蛛网膜下腔的压力也会相应增大，使得药物进一步扩散，阻滞平面增加。（3）为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管可顺利注入局麻药，及时缓解患者手术中的不良反应，保证手术的顺利进行。

本文认为，腰硬联合麻醉具有以下几点优点：1）用药量小；2）起效速度快；3）对血流动力学无明显影响；4）术中无明显的应激反应；5）避免了全身麻醉可能引起的肺部并发症，特别是对原有冠心病，高血压病人的心血管有一定保护作用[ 2 ]。选择腰硬联合麻醉可降低心肌缺血，亦可以使术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率减少[3]。因此说明腰硬联合麻醉操作简单，安全性高，麻醉范围广泛，可控性高，麻醉成功率高，能够达到扬长避短的目的。根据本文研究结果显示，采用腰硬联合麻醉时，CSEA组患者的VAS评分明显优于EA组患者，差异性有统计学意义（P<0.05）。而比较两组患者的麻醉满意程度可得，CSEA组明显优于对照组，P<0.05。由此可见，采用CSEA联合麻醉方案从本结果显示CSEA组局麻药用量明显低于CEA组且静脉辅助用药少，有效缓解患者术后镇痛，容易得到大家的认可和接受[ 4 ]。

参考文献

[1] 张亚辉.腰-硬联合麻醉在56例下肢骨折患者手术中应用的疗效观察[J].中外医学研究.2010.8（21）：43-44.

[2] 仇秋萍，王强，陈瑛，鲍艳珍.腰-硬联合麻醉在老年人下肢手术中的应用[J].药物与临床.2011.4：1503.

[3] 李玉香.腰硬联合麻醉在老年患者骨科下肢手术中的应用[J].医学信息.2011.24（20）：6772-6773.

[4] 位义芳.腰-硬联合麻醉应用于下肢骨折手术[J].中国医药导刊，2009，10（1）：50-51.