浅谈“看病贵，看病难”

蒋静英　俞琦

【摘要】通过对药品制造企业、医院、患者等调研，分析看病贵、看病难的主要原因，政府的、医院的、企业的、患者的、、、并提出一系列解决看病贵、看病难的具体方法和建议。

【关键词】看病贵；看病难；政府采购；医院管理；

【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0313-01

引言：

卫生体制改革，风风雨雨走了近三十年。医疗保障体系从公费医疗、企业大病保障、医保、农保、新农合、商业医疗保险等多种形式，让老百姓能看得起病，生病有保障。到2012年底，全国有13亿多人参加了各种医疗保险，这是基本国策，是党和政府的要求。可现实生活中，看病贵、看病难，导致“一人病、全家贫”，尤其是在中国的偏远农村这种现象较为普遍。

从中央到地方，政府投入的基本医疗费用在逐年增加。2013年新农合和城镇居民基本医疗经费补助标准由每人每年240元提高到280元，人均基本公共卫生服务经费标准由25元提高到30元，分别增加了16.67%和20%，与2013年国家预期经济增长幅度7.5%相比，高出了9.17个百分点和12.5个百分点，这充分体现了党和政府关心人民、爱护人民、全心全意为人民服务的宗旨。可看病贵，看病难的的问题确实存在。本文就此谈一些个人看法，抛砖引玉。

一 “看病贵”贵在何处

1.1药。

药是医疗行为过程中，患者所支付额度最大的项目，一般占医疗费用的60%左右（门诊达80-90%）。政府“三令五申”，几十次降价并进行严格的比例控制，始终难以达到預期目标，真正让药价与制药成本相统一，医疗行为与合理用药相统一。笔者对2012年底全国92家医药制造企业上市公司进行统计，全年销售收入17083.3亿，平均毛利率29.58%，平均利润率10.25%，其中三项费用的销售费用占11.47%。从总体数据分析，药品制造业的毛利率、利润率、销售费用等符合现代化企业发展再生产所需的基本要求。但从生产对象的特殊性来说，其毛利率与销售费用率就占药价的40%以上。特殊的商品，特殊的定价，物价部门，你认为合理吗？

1.2.医院。

笔者参与医院经济工作多年，对医院成本、价格等方面有一定研究。从宏观上说，政府确实在控制均次费用、床日费用、药品比例等方面做了大量的工作，指标直指医院管理者的任期目标，将其列为关系到民生的大事。但上有政策，下有对策，“改指标、造指标”成为医院经济管理者的基本功。医院管理者给业务科室制订经济指标，科主任为完成医院提出的目标和医、药比，尽心尽力，医、药齐增，达到比例合适之要求。医药收入增加幅度大大超过工作量增加的幅度。

1.3.医者。

以上统计的92家医药制造企业上市公司销售费用高达11.47%，按2012年销售成本15495.06亿计算，其销售费用达1777.28亿。按13亿参保人口计算，平均每人承担销售费用136.71元，接近政府补助的一半。也就是说，政府补贴的一半就支付了药品的销售费用。然而这么庞大的销售费用去哪里了呢？医院管理者、医者、药品经销商等等获取药品回扣已成为家喻户晓人人皆知的铁律。

1.4.政府采购。

廉政建设、规范采购行为、防止职务犯罪。有政府组织相关部门专家定药、定价，制定药品基本目录，从宏观上来控制和约束药品采购过程中的不良行为。但相关部门及相关专家制定的药价要高于零售药店的几倍，厂价的几十倍到几千倍。老百姓的救命钱，必须按政府相关部门和专家指定的药和价“规范”的范围内使用，医者也是同样的道理。医保患者只能按政府规定的药品、指定的价格对患者施药。政府既然定药、定价，为何不直接控制医药制造业的数量、产量。因为药品是一种特殊商品，不同于其它商品，虽然它具备价值和使用价值，但消费者只有在专业人员的指导下使用，无选择权利。

二“看病难”难在何处

随着医改的进一步深化、深入，政府为解决老百姓就医问题投入了大量的人力、才力、物力，如大量投入社区服务中心及农村医疗合作中心，取得了良好的社会效益。小病不出村，大病有移动医疗，上级医院与下级医院实行双向转诊。这一系列措施在解决看病难的问题上取得了明显成效，但尚未彻底改变原有状况。

2.1患者责任

（1） 患者缺乏基本医学常识。笔者曾调研省级医院的门诊医师，认为30%-40%的患者因缺乏医学常识来医院就诊。但此类病人必须给他用药，否则就会出现医患矛盾。

（2） 患者心理因素。认为大医院治百病，因此大小疾病都去大医院，导致了大医院排队挂号取药占看病时间的80%以上。

2.2管理者责任

专业化团队领导医院是大势所趋，符合现代化医院管理要求。但专家去做行政领导，势必会对本来专家缺乏的医疗团队更加造成“看病难、看病专家更难”的局面。

2.3资源分配责任

现在公立医院主要分为四类，大学附属医院，卫生部门主管医院，厂矿医院及部队医院。虽然医疗业务规范统一由卫生部门主管，但资源分配由各自的所属主管部门主管。因此，布局是否合理，人、才、物配备是否重复、浪费等等变得很难综合考量。这直接导致了“看病难”、“无病看”的现象。

三建议

1.控制医药企业销售过程中的销售费用比例和毛利率。虽然这不符合市场经济规律，但符合中国医药制造企业的市场经济规律。药品价格及准入药品基本目录均由政府决定，政府同样有权决定其毛利率和销售费用。要控制药品价格，使价值与价格相统一，是解决看病贵的重要手段之一。

2.坚决抵制药品回扣风，防止重复用药。应充分发挥医院监察室作用，停止损害患者利益的“狼”其害人的处方权。定期进行警示教育，唤回医者良知。谨记人民利益高于一切，合理用药、规范用药是医者的基本责任。

3.政府只管药品质量、价格。全国实行一价制，对符合产品质量要求的药品，在政府规定的最高限价内，有资格的药品经销企业和各级医院都可直接采购，取消用药基本目录，由医师决定用药，医保按病种结算。

4.进一步加强社区服务中心建设。要规范医疗行为，提高业务水平，实行双向转诊制，定期组织服务对象进行医疗科普知识的宣传教育活动。

5.医院实行职业院长管理制，成立专家委员会，让更多专家有更多时间为患者服务。

6.加强公共卫生资源的配置。决不能按系统、条块配置，应由中央和地方集中统一配置。根据实际情况制定配置计划，合理布局。

7.加强移动医疗技术在医疗服务中的广泛应用。

8.严格执行医院经费审批制度，尤其是人员经费需实行第三方监管。医院奖金必须与医药收入脱钩，应按工作量等因素考评。

四总结

总而言之，看病贵、看病难，尤其是看病贵的问题，与我们的社保水平、药品定价体系，医院管理水平息息相关。医院的人员经费，包括奖金要自己创收，而且奖金、津贴额度没有控制，“看病贵”的问题确实难以解决。“看病难”的问题随着国家对卫生事业，尤其是社区服务项目投入的不断增加，移动医疗技术的不断成熟，患者医学常识的不断普及，将会得到更好的改善。

参考文献

[1]温家宝总理2013年政府工作报告

[2]中银国际证券，2013.02.07