脑卒中偏瘫患者早期康复护理的研究现状

许喆 黄晓波

【摘 要】脑卒中在我国是常见病，多发病，具有发病率高、死亡率高、致残率高及复发率高的特点。随着对脑卒中诊断、抢救水平的提高，其死亡率已大幅度下降，但致残率明显上升，约有75%患者遗留不同程度的残疾，不仅给患者造成极大的痛苦，也给社会和家庭带来极大的压力和经济负担。护理工作者在脑卒中的治疗与预防中充当着重要的角色。康复护理的最终目标是最大限度地保持病人的整体独立生存和发展能力，提高生活质量。对脑卒中偏瘫病人进行早期康复护理能够有效防止并发症的发生，提高现有功能和最大限度地恢复其自理能力。通过检索文献结合临床实际经验，现对近几年国内外脑卒中偏瘫病人早期康复心理、时机、体位护理、运动功能等研究进展进行总体概括。

【关键词】脑卒中；偏瘫；康复护理；

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2359-02

脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，其病程长，病死率、复发率、致残率均很高，目前是世界多数国家的三大致死疾病之一[1]。脑卒中是由于急性脑动脉的破裂或闭塞导致的局部或全脑神经功能障碍持续时间大于24h或者死亡。近年来国内外文献陆续报道和证明早期康复可以提高脑卒中的疗效，减少并发症及后遗症，最大限度地提高患者的日常生活活动能力[2]。早期护理干预从患者的生理、心理、社会多方面给予支持，不仅可以改善患者的临床症状，而且还可以改善患者的心理状态和生活质量，从而降低了脑卒中的发病率，对家庭和社会有非常重要的意义[3]。本文就脑卒中偏瘫病人早期康复心理、时机、体位、运动等方面的护理情况进行概括。

1 临床肢体功能评定

常用日常生活能力評定法（Barthel）和肢体运动功能评定法（Fugl-Meyer）对患者进行评定[4]。对脑卒中病人的功能障碍情况，如运动功能、感觉功能、语言功能、心理情绪状况等进行全面的观察和评估，进行ADL 评定。ADL分级法：I级：完全恢复日常生活；II 级：部分恢复或可独立生活；III级：需人帮助，扶拐可走；IV级：卧床，但保持意识；V级：植物生存状态[5]。侯月奴认为[6]发现机体失去和残存的功能以及潜在的功能问题，通过综合功能评定量表客观地找出存在的问题，对功能障碍性质与程度的准确评定是进行正确康复护理的必要前提。

2 脑卒中病人早期康复护理

2.1早期护理时机

急性脑卒中脑功能的恢复在脑卒中发生后康复介入越早效果越好。脑卒中康复在其整个治疗体系中是不可缺少的组成部分，早期康复可降低脑卒中患者的致残率，并能提高生活质量。急性脑卒中脑功能的恢复在脑卒中发生后康复介入越早效果越好。在意识清晰、生命体征平稳、神经系统体征不再进展，48h 后即可开始康复训练治疗[7]。一般来说，早期康复不会导致病情加重及再发，但关键在于充分掌握脑卒中早期康复的条件，并对危险因素进行严密监护。功能位体位摆放、按摩、体位转换、被动活动对血压无明显影响，病后就可立刻开始；主动活动对血压和脉搏有一定影响，需待患者神志清楚、生命体征平稳才能开始[8]。

脑卒中发生后3个月内的康复被认为是早期康复。缺血性脑卒中患者应尽早进行，出血性脑卒中患者可在3周后进行。在脑卒中发病后3个月内脑功恢复最快，康复训练应尽早进行。吕凤美[9]认为，偏瘫病人运动功能可在发病数日后即开始恢复，1个月～3个月恢复速度最快，3个月～6个月则开始减慢。对于缺血

性脑卒中的病人，在其生命体征平稳、意识清楚、病情不再发展的前提下，48h后即可进行康复护理。脑出血病人一般宜在10d～14d后进行康复护理。迮建成 等[10]认为，脑卒中继发出血多在 6 小时内，一般不超 24 小时，抓住中枢神经损伤修复重建运动反射的早期可塑性的特点，提倡个体化训练，随肌力逐渐提高开始主动锻炼，以提高中枢神经紧张度，促进休眠大脑轴突突触，活化重建大脑功能，降低肢体功能障碍，有效控制废用综合征的发生。

2.2心理护理

脑卒中后由于大脑功能受到损伤导致生活能力下降，会出现情绪低落、睡眠障碍、厌世等心理障碍[11]，针对这些心理问题，赖桂兰 [12]等认为，护士关心、体贴、理解患者，与患者建立良好的护患关系，取得患者信任；掌握患者心理动态，发现问题及时进行有效的心理疏导，帮助患者端正态度，以良好心态去应对各种压力，改变其不良行为模式，建立起健康行为。树立其战胜疾病的信心，从而提高患者对康复训练的依从性。

叶素惠[13]等认为，综合评估观察组患者的心理特点，给予针对性的心理疏导，积极主动地向患者及其家属进行健康宣教，耐心讲解脑卒中以及偏瘫的发生、发展及预后知识，及时解除患者的痛苦。密切观察患者的心理变化，多与患者交流，尽可能满足患者的要求，消除患者的焦虑、恐惧和抑郁情绪，坚定战胜疾病的信心，从而积极主动地配合康复训练。

姚福娣 [14]等认为心理护理应更为全面细致：①心理支持：及时与患者及家属交流沟通，认真倾听主诉，了解其心理需要，在取得信任与合作的基础上，鼓励、疏导患者，反复强调功能锻炼的重要性，增强患者的信心；②合理安置患者：主动介绍住院环境，安排舒适安静的病房，尽量安排有相同症状的患者在同一病房，使患者之间能够交流，相互影响，减轻心理压力；③家庭支持：加强与家属的沟通，指导他们重视家庭和社会的支持，尊重、接纳患者，对生活不能自理、情绪不稳定的患者，要关心照顾，使患者感到对家庭的温暖，树立战胜疾病的信心。

2.3康复训练干预

患者入院后经过急性期的积极治疗后，疾病进入康复期，尽早进行康复训练，有利于患肢功能的恢复，减少并发症，降低致残率[15]。由护士评估患者肢体功能及生活自理能力，制定康复指导计划，按照循序渐进，从容易到复杂的原则进行锻炼。运动疗法是根据病情的不同时期而进行的康复护理。主要包括功能位的摆放、被动按摩、被动运动、健肢的主动运动以及坐、站、走、生活活动训练等[16]。

白新燕[17]等认为卒中后由于患侧肢体功能障碍，日常生活活动能力降低，健侧肢体的活动也会明显减少，导致健侧肢体的肌力和关节活动度均有不同程度的降低，通过指导健侧肢体的自主活动，提高患者的运动兴趣和积极性，有利于维持和提高健侧肢体的肌力和关节活动度。孙雪娥[18]等认为锻炼的顺序可以是：床上运动、翻身-从侧卧到坐起-坐位运动、坐位平衡-从坐到站-站立运动、站立平衡-步行、上下楼梯-上肢及手功能训练，并在训练过程中穿插完成常生活能力训练，指导患者进行手的技巧性、四肢的协调性训练，鼓励患者独立完成生活自理活动。鼓励患者平时利用健手或健手带动患手进行洗脸、刷牙、吃饭、更衣等，充分调动患者的主观能动性，培养生活自理能力。在训练过程中注意病人的安全指导，不可过度运动，以防扭伤、撕伤肌肉和韧带，避免造成不必要的损害。同时要指导家属积极参与康复训练，在训练中不断鼓励，肯定患者的成绩，调动患者的主观能动性，增强锻炼的信心，做到持之以恒[19]。

李莉[20]认为，病情稳定48h后可做以下练习：①卧位练习：两肢位摆放尽量减少平卧位，多健侧卧位，以增加患侧知觉刺激，并使肢体拉长，减少痉挛；②被动关节活动度训练挤压关节：由近端向远端进行被动运动；③左右翻身运动：健侧带动患侧；④上下肢控制能力训练，搭桥训练。待病情稳定后进行坐起训练、坐位-立位转换、爬行、跪位训练、坐位平衡、重心转移、负重训练、步行训练、协调能力训练及适度的日常生活活动能力训练、康复训练1～2次，每次45min，共4周。恢复期还需进行坐位平衡训练、站位平衡训练及步行训练等。坐位康复护理训练应循序渐进，开始时半卧位角度可为上半身抬高20～30°，5 min /次。坐起的时间以每次增加5～10 min 为运动功能的康复护理直接影响着病人以后的身体功能状况。

2.4延续性护理

延续性护理工作贯彻着整体护理的思想，干预者针对患者不同阶段的健康问题，通过日常的、直接的、持续的、动态变化的护理工作形成与患者及其家庭成员的互动关系，从而促进患者功能恢复，预防并发症，逐渐达到生活自理，不断提高生活质量[21]。患者病情稳定或功能恢复则要回家继续治疗和康复，因此为出院后居家康复的脑卒中患者提供延续性护理计划，提供康复护理指导，对患者具有重要意义[22]。

许继晗[23]等认为脑卒中延续性护理内容与患者的残疾情况、患者及照顾者的需求、干预人员的专业水平、研究关注的方面等因素有关，主要包括脑卒中功能康复、并发症防治、二级预防、家庭保健等。居家延续性护理不仅需要评估患者的恢复情况、督促患者执行医嘱、提供针对性的康复护理技能指导和训练、解答其在恢复期遇到的新问题、督促改变不良的生活方式、建立健康的生活方式、指导家庭环境的改造和资源利用、心理疏导以及患者病情变化时给予合理的意见和指导等，还需要关注照顾者，为其提供照顾知识和技能，对其进行心理疏导，并在必要时，为脑卒中家庭联系社会援助。

2.5日常生活训练

进行日常生活能力的训练目的是训练患者的自理能力， 通过健侧带动患侧，充分调动患肢参与，从而促进患肢的功能康复，避免失用症[24]。护理人员在对老年脑卒中病人实施护理干预时，应注重病人的需要，从病人的需求入手解决问题，是护理个体化及护理专业价值的体现。包括站立、行走、穿衣、用餐、刷牙、洗脸、入厕，鼓励患者练习写字、翻纸张、翻扑克牌等。姜翠丽[25]主张在训练中应鼓励患者用正常的运动模式来进行日常活动，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。开始时的活动是被动辅助的，随着个人运动功能的改善转变为主动随意活动，最重要的是康复计划的进展必须保持在患者能力范围内，避免因失败而受挫[26]。

2.6并发症的观察及预后

肩关节半脱位、肩手综合征、肩痛、关节挛缩等是脑卒中后患者常见的并发症，不仅延缓肢体功能康复，也影响整体康复的进程。王秀琴[27]认为，脑卒中的一些继发障碍如肌肉萎缩、足下垂、肩关节半脱位等尚未发生时，通过早期护理干预措施，可有效阻止和降低发生率。通过早期护理干预措施，使患者掌握正确而有效的康复训练方法，为患者继续康复、出院社区康复打下基础，使康复治疗贯穿整个病程，进而减少患者的功能障碍，有效地提高了生活质量[28]。

安全问题也应引起足够重视。跌倒是指病人非故意的处于膝水平高度以下的状态。跌倒是引起老年人群非致命性损伤与外伤性死亡的主要原因。脑卒中会引起病人平衡能力失调，头晕、头痛等症状体征更是加大了跌倒发生的可能性。有研究显示，在老年康复机构跌倒的发生率每天为1.59%，高于其他医疗人群[29]，一个尽职尽责的陪护在此就显得尤为重要。对脑卒中偏瘫病人进行早期康复护理能够有效防止并发症的发生，提高现有功能和最大限度地恢复其自理能力做到有评估、有计划、有反馈地教导患者及照顾者相关的疾病康复知识和基本的护理方法[30]等。

我们在实践中亦体会到，只有掌握好脑卒中偏瘫早期康复介入的时机，进行康复护理前评估病人及家属心理状态并进行心理护理，遵循和应用科学证据，才能使患者得到最有效和最经济的医疗服务，而护理人员通过查阅有关资料，寻找实证，即指导临床实践，得到了理论水平和业务能力的提高，从而确保整体护理，是一个双赢的实践活动。將人文关怀及延续性护理运用于整个康复护理的活动中，通过康复体位护理缓解病人的肌肉紧张状况，避免早期分离运动的出现，通过早期运动功能的康复护理使病人得到最大限度的恢复，为病人重返家庭和社会做好准备。

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