枢椎齿状突骨折的研究现状

陈昕　孙永强

【中图分类号】 R274.1 【文献标识码】 B

枢椎齿状突骨折是一种严重损伤，常会影响颈椎的稳定性，在颈椎的损伤中约占10%左右，发病率约占颈椎损伤的10%。枢椎齿状突由于解剖结构特殊及其后方毗邻脊髓，临床上有发生延迟性或者急性颈脊髓损伤，一部分患者可能发生骨折不愈合，一系列症状的出现可能导致患者终身残废或者付出生命的代价。

1 齿状突的解剖特点

枢椎齿状突是寰枢区的运动枢纽，其与寰椎前弓齿状突切迹构成的寰齿关节的旋转运动功能占整个颈椎旋转功能的50%，齿状突的远端较细。齿突高度为（14.7±1.9）mm，齿突矢状径最大值为（10.5±1.1）mm，齿突横径最大值为（8.3±0.6）mm [1]。由于有齿状突颈的存在，而且该处骨皮质较为薄弱，使得该处易于发生骨折。齿状突基底部好发骨折除了以上原因之外，还与以下解剖因素有关：①齿状突基底部是从皮质骨与松质骨的移行部位，造成局部发生应力交接；②齿状突基底部周围缺乏韧带结构的保护与支持；③齿突和枢椎椎体在骨的发育过程中其来自于不同的骨化中心，约12岁之前二者之间存在有软骨联合，但是部分人群会出现终生软骨板骨化不全，使得齿状突基底部在遭受水平应力及垂直应力的情况下容易发生骨折。基底的营养动脉是齿突的主要血供，齿突骨折线在基底的营养动脉以上部位时，由于骨折近端失去主要的血液供应，可致骨折延迟愈合或不愈合，影响齿突骨折愈合的重要因素是血液供应和周围韧带的作用。

2 齿状突骨折的影像学诊断

合理的应用现代影像学检查对于齿状突骨折的发现、骨折具体病情的判断与分析、可能存在的合并损伤、以及对于后期治疗方案的选择都具有无可替代的价值，特别是CT及MRI。Weisskopf等[2]通过对31例齿状突骨折患者的普通X线片、断层摄像、CT及CT重建等影像结果进行对比分析后认为：相对于普通X线片及断层摄像，CT具有更高的准确诊断价值及伤情分析价值，可以取代常规X线检查。Green等[3]通过对127例可疑颈椎损伤患者的MRI资料进行回顾分析后认为，MRI能分辨更多的损伤，如韧带损伤等，可以为选择手术治疗或非手术治疗提供更多的依据。

CT三维重建图像能立体直观地显示骨结构的形态特征及损伤后在三维空间上的变化，临床上被称为“非损伤性立体解剖”[4]。图像重建完成后，三维重建后图像可以不同方位的旋转，并可根据骨折的类型和部位及治疗方案重建出不同的图像进行评估，当CT三维重建后，齿状突骨折的断端的骨质变得光滑[5]，密度变高，齿突的髓腔不通时我们在临床多考虑骨折的不愈合或者骨折是陈旧性的。当齿状突与前弓的平面距离达到三毫米或者五毫米时多考虑横韧带可能断裂了。寰椎前弓齿状突切迹与齿状突之间的距离（ADI）对于判断齿状突骨折是否合并有韧带损伤具有重要价值[6]。

齿状突骨折的保守治疗对于儿童患者、I型、大部分Ⅲ型和部分无移位的Ⅱ型齿状突骨折患者或不能耐受手术的患者可以考虑采取保守治疗。保守治疗的方式主要包括颅骨牵引及Halo-vest外固定架。Ziai等[7]曾报道年龄在65岁以下的患者采取保守治疗，其满意度为76%；65岁以上的患者采取保守治疗的满意度为50%，而接受手术治疗的患者满意度为100%。

3 齿状突骨折的手术方法

3.1 后路内固定系统

3.1.1 钢丝后路固定技术在临床上运用于结构性植骨的较好的方法，但因其存在植骨块吸收及钢缆滑脱等问题，现在临床上几乎不在采用。

3.1.2 从后路经关节突关节螺钉固定，特别推荐使用于伴有横韧带断裂的齿状突骨折患者。但合并有椎动脉发育异常的，颈1侧块发生骨折的及颈2椎弓峡部也骨折者不宜采用[8]。

3.1.3 后路Apofix椎板钩内固定系统 Apofix椎板钩手术操作相对简便，对手术者的技术要求相对较低。

3.2 前路内固定系统

3.2.1 颈前路空心螺丝钉内固定系统对于Ⅱ型和骨折线接近于枢椎椎体上缘的Ⅲ型齿状突骨折，目前多数学者主张采用经口咽入路空心螺钉内固定。这一种术式在临床中一般适用于[9]：①Ⅱ型或Ⅲ型骨折移位移位明显者（≥6mm）；②不能或不愿耐受Halo架的患者；③外固定后骨折不愈合。而对于特殊疾病患者如韧带断裂，骨质疏松，骨折的不愈合或者延迟愈合者不建议采取颈前路空心螺丝钉内固定系统治疗。

3.3 微创内固定系统

3.3.1 林斌等[10]将用于腰椎椎间盘手术椎间盘镜的工作通道进行适当的改造，用于赎罪枢椎齿状突骨折的治疗。微创内固定系统具有手术创伤小、出血少、显露容易、损伤少、手术操作方便等优点。近年来随着微创脊柱外科的发展，有学者相机报道了经皮前路齿状突螺钉内固定及经皮前路关节突螺钉内固定等手术方法，但目前在临床上广泛应用还有一定困难。另外对于老年人齿状突骨折，如果条件允许也可尝试进行积极地外科手术干预。

参考文献

[1] 曹正霖，钟世镇，徐达传.寰枢推的解剖学测量及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2000，18（4）：299.

[2] Weisskopf M，Reindl R，Schroder R，etal.CT sans versus conventional tmnogra-py in a cute fractures of the odontoid process[J].Eur Spine J，2001，10：250.

[3] Green RA，Saifuddin A.Whole spine MRI in the assessment of a cute vertebral body trauma[J].Skeletal Radiol，2004，33：129.

[4] Blaksin MF，Avagilano P.Computed tomographic and magnetic resonance im-aging of chronic odontoid fractures[J].Spine，1999，24（2）：158.

[5] Puttiltz CM，Goel VK，Clark CR，etal.Pathomechanisms of failures of the odon-toid[J].Spine，2000，25（22）：2868.

[6] Graharm RS，Oberlander EK，Stewart JE.Vaildation and use of a finite element m-odel of C2 for determination of stress and fracture paterns of anterior odontoid loads[J].J Neurosurg，2000，93（1）：117.

[7] Ziai W C，Hurlbert R J A six year review of odontoid fracture the emerging role of surgical intervention[J].Can J Neurol Sci，2000，27（4）：297-301.

[8] 马乐群，镇万新，徐亮，等.Apofix推板夹内固定在寰枢椎不稳治疗中的应用[J].中华骨科杂志，2005，25（10）：599.

[9] 章凯，尹庆水，艾福志，等.经口咽前路交枢椎复位钥板系统治疗陈旧性齿状突骨折[J].中华创伤杂志，2005，7：505.

[10] 林斌，郭林新，练克俭，等.椎間盘镜下与开放式中空螺钉内固定治疗齿状突骨折的对照研究[J].临床骨科杂志，2005，8（1）：22.