螺钉内固定与双极股骨头置换在治疗老年移位的股骨颈骨折中的比较

袁先发 龚保军 风晓翔 窦强兵

【摘 要】目的：比较螺钉内固定与双极股骨头置换在治疗老年移位的股骨颈骨折中的临床疗效。方法 对154例年龄超过65岁的有移位的股骨颈骨折患者治疗进行比较，其中56例行内固定，98例行股骨头置换，随访周期最少12个月。分别分析一年死亡率、二次手术例数以及第3和第12个月患者疼痛、满意率等评估。结果 与骨折螺钉内固定术相比，人工双极股骨头置换术将给患者带来较低的再手术率、更少的疼痛感觉、更好的手术满意度、更高的生活质量，同时死亡率没有差别。结论 老年有移位的股骨颈骨折应行股骨头置换治疗。

【关键词】老年人；股骨颈骨折；人工股骨头置换术；内固定术

【中图分类号】R8.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01074-01

随着我国社会老龄化现象日趋严重，老年股骨颈骨折的发生率呈现明显上升的趋势。老年股骨颈骨折作为一种具有高度致残率、死亡率的髋部骨折，严重影响老年患者生活的质量及寿命[1]。无移位的、囊内股骨颈骨折目前大多数学者公认只应用内固定治疗，但治疗有移位的股骨颈骨折尚未达成一致意见[2]。Bhandari 等应用meta分析发现内固定和股骨头置换后疼痛减轻、良好功能及死亡率并无明显差别[3]。但Rogmark 和 Johnell应用meta分析发现股骨头置换较内固定术后功能更好且疼痛更少[4]。因此老年有移位的股骨颈骨折治疗目前仍有争议。本研究回顾性分析比较我科近10年来囊内有移位的股骨颈骨折与双极股骨头置换的一年死亡率、二次手術风险和功能结果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院病案室检索到我科2007年9月-2012年9月内固定和人工双极股骨头置换治疗股骨颈骨折患者的例数为162例。阅读病历记载按照以下入选及排除标准进行筛选。入选标准：（ 1） 年龄> 65岁（这是我们行内固定的标准），且无并发髋关节疾病（如髋关节炎）或既往下肢骨折史； （2） 术前可活动并自理的患者（不须依靠别人，Harris评分应为90-100分） ； （ 3） 囊内移位型股骨颈骨折（ GardenⅢ或Ⅳ型）；（ 4） 良好的认知能力（无呆痴诊断，意识清楚且定向力正常）及既往无精神类疾病；（5）没有病理性骨折。按照上面的纳入，符合标准的患者有165例， 失访11例， 获得随访154例，平均随访时间为46个月（ 24～60个月），根据选治疗不同分为两组， 其中内固定组56例， 半关节置换组98例， 详见表1。两组患者在术前性别分布、年龄分布及合并症方面无统计学差异， 具有可比性。

绝大多数患者都在腰硬联合麻醉下行手术治疗。半关节置换所有手术都经臀外侧入路， 所有患者都采用相同的生物型人工双极股骨假体，假体头的选择术中可以通过游标卡尺进行测量。术中均不缝合关节囊， 留置负压引流管1枚。术前30 分钟罗氏芬静滴预防感染，术前常规导尿，术后继续给予罗氏芬静滴预防感染3 ～ 5天，术后48 h内拔出伤口引流管。术后10h开始每日皮下注射低分子肝素钙5 000单位，共使用5～ 14d， 术后患者清醒后即开始指导患者功能锻炼， 如嘱患者每小时趾伸背曲踝关节及伸曲膝关节关节活动10 ～15分钟，嘱患者家属在患者休息时双手从下到上按摩伤肢10 ～15分钟， 术后第1天尽量下地站立及拄双拐行走，术后6周使用单拐并逐渐弃拐行走。嘱患者使用坐便器，髋关节屈曲不可超过90°，避免伤肢内旋及极度外旋位，预防关节脱位。内固定所以手术均在股骨粗隆下取小切口，闭合复位，电透下复位满意后钻入2-3枚空心螺钉固定骨折。

1.3 统计学分析

用SPSS16.0软件对所收集的数据进行统计学分析。计量资料行t检验， 两组间比较采用x 2 检验或Fisher s'确切检验。检验水准设定P﹤0.05。

2 结果

内固定组和半关节置换组的一年死亡率分别为27%和25%。根据年龄、性别、认知功能和同患多病调整，两组一年死亡率无明显差异（p=0.721）。

在随访期内，内固定组中14例患者（25%）和半关节置换组中3例患者（3.06%）接受了二次手术。通过对年龄、性别、认知功能和同患多病调整，两组间有显著性差异（p﹤0.001）。内固定组二次手术的原因为骨不连3例，股骨头坏死10例，螺钉突出引起局部疼痛1例。半关节置换组二次手术原因为假体周围感染1例，假体脱位1例，假体周围骨折1例。内固定失败后均行人工假体置换治疗。半关节置换失败1例行闭合复位，1例行假体二次置换，1例行切口复位内固定治疗。

在功能结果分析中，与内固定患者比较，半关节置换患者在第3个月和第12个月的随访中对手术结果更满意，疼痛更少，生活质量更高，所有差异有显著性差别（p﹤0.001）（表2）。相比初次半关节置换，内固定失败后行二次股骨头置换术的患者对疗效更为不满，有更重的疼痛反应，且术后3个月随访显示生活质量更低。

3 讨论

对于老年伴移位的股骨颈骨折目前治疗方法有内固定和人工股骨头置换术。其中骨折内固定术通过拉力螺钉对骨折端加压，对于增强骨折端稳定性有一定的作用，然而早期功能锻炼可使股骨头塌陷、坏死的可能性大为增加，要求术后卧床休息时间长，客观上增加了中老年患者死亡的风险[5、6]。目前研究显示股骨头置换较内固定可以减少痛苦，有更高的患者满意度，患者的生活质量更高，再手术率更低。本文所调查的患者从术后3个月一直到12个月功能结果保持良好。各治疗组一年死亡率无明显差别。

这项研究最主要的局限性是在于它不是一项随机对照研究，而是病例回顾性比较分析，但本研究的结果与最近一项关于股骨头置换术与内固定的随机对照研究有很高的一致性[7]。一些研究早期随访结果表明关节置换术较内固定术好，但24个月以及48个月的术后随访结果差异更小[8]。

总之，本研究术后3、12个月的随访结果提示，与骨折螺钉内固定术相比，人工双极股骨头置换术将给患者带来较低的再手术率、更少的疼痛感觉、更好的手术满意度、更高的生活质量，同时死亡率没有差别。所以本研究提示老年伴移位的股骨颈骨折患者应行关节置换术。

参考文献：

[1] Rogmark C，Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures： ameta-analysis of 14 randomized studies with 2，289 patients[J]. Acta Orthop，2006，3： 359 - 367.

[2] Gjertsen JF， Eengeaseter LB. The Norwegian Hip fracture Register ：experiences after the first 2 years and 15，576 reported operations.Acta Orthop .2008；79：583-93.

[3] Bhandari M， Devereaux Pj.Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fracture of the femoral neck. A meta-analysis J Bone Joint Surg Am. 2003；85：1673-81.

[4] Keating JF，Grant A，Masson M， et al. Randomized comparison of reduction and fixation，bipolar hemiarthroplasty， and total hip arthroplasty.Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，2： 249 - 260.

[5] 袁曉东，张振洞，黄耀添等.空心加压螺丝钉治疗老年股骨颈骨折168例[J].中国矫形外科杂志，2O1I，19（12）：1048—1O49.

[6] 王万忠，黄海，付启桥等.不同手术方法治疗老年股骨颈骨折120例[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：724—725.

[7] Gjertsen JE，Vinje T，Lie SA， et al. Patient satisfaction，pain， and quality of life 4 months after displaced femoral neck fractures. A comparison of 663 fractures treated with internal fixation and 906 with bipolarhemiarthroplasty reported to the Norwegian Hip Fracture Register[J].Acta Orthop，2008，5： 594 - 601.

[8] Iorio R，Schwartz B，Macaulay W， et al. Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly： a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons[J]. J Arthroplasty，2006，8： 1124 -1133.