维持性血液透析病人动静脉内瘘术的术前术后护理

曹爱竹

【摘 要】 维持性血液透析是终末期肾脏疾病病人主要的替代疗法。良好的血管通路是维持性血液透析病人的生命线，由于动静脉直刺难度大、血流量难以达到要求，为了给透析治疗提供足够的血流量和透析充分性，要给病人建立永久性血管通路。动静脉内瘘术是将病人邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道。内瘘的优点是操作方便、血流量大、病人活动不受限制、感染和血栓的发生率也大为降低，如保护得当，可长期使用。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。

【关键词】 血液透析 动静脉内瘘 围手术期护理

【中图分类号】 R459.5；R472.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0006-01

维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法[1]。维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通路，而且由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况医生要尽可能给患者制作永久性血管内瘘通路[2]。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道[3]。内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓的发生率也大为减少，如保护得当，可长期使用[4]。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。2009年3月至2013年5月，我科对16例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例，男11例，女7例，年龄22岁～65岁，平均年龄45岁。原发病中慢性肾小球肾炎11例，，糖尿病肾病5例，高血压肾病1例，多囊肾1例。除1例因本身血管条件不好，建瘘3月血栓外，其他的均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4 h/次，血流量200～300ml/min。

1.2 手术方法

本组均采用外科手術将桡动脉与头静脉作直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。采用连续缝合或间断缝合法.。

2 术前护理

2.1 心理护理

向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。

2.2 告知患者术前应该配合的具体事项

嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，以利手术顺利进行，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

2.3 术前准备

术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲，对于汗毛较长的患者，需刮除造瘘侧手臂的汗毛，注意勿刮伤皮肤。

3 术后护理

3.1 体位

动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。

3.2 病情观察

术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。观察患者心率、心律、呼吸是否改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。观察内瘘侧手臂手指末稍血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。

3.3 术后宣教

告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料清洁干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每分钟30～40下，每次10～15分钟，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次，止血带半分钟松开一次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路，包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管（股静脉、颈静脉等）。内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3个月～4个月后再使用。

3.4 常见并发症的防治及护理

3.4.1 出血

临床表现：术后早期出血以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见成片瘀斑。预防及护理：手术操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房；提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；避免过早使用内瘘，特别是糖尿病患者要延长内瘘使用时间，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行，动脉穿刺点距离内瘘吻合口大于5cm，动静脉穿刺点之间的距离要大于8～10cm。止血时要注意按压的力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须以指压；当患者有出血倾向时，应根据病情调整肝素用量；避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤。

3.4.2 感染

临床表现：瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒颤、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。预防及护理：严格执行无菌操作，防止医源性感染；做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水；提高穿刺水平，避免发生血肿；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道，全身使用抗生素，局部可采用红外线照射理疗；一旦血培养证实败血症，立即使用大量有效的抗生素，直至血培养阴性2周。

3.4.3 血流量不足

临床表现：当血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，同时有大量泡沫析出，静脉滤网忽上忽下，并伴静脉压报警。防治及护理：严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺；嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张；必要时采用手术扩张。

3.4.4 血栓形成

临床表现：内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱，抽出之血为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。防治及护理：避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，最好在内瘘成形术后3个月～4个月后再使用；根据患者情况，指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点，止血时要注意按压的力度，弹力绷带包扎不宜过紧；切忌定点穿刺；提高穿刺成功率；避免超滤过多引起血容量不足，低血压；告知患者内瘘侧手臂不能受压；如果早期血栓形成，可试用尿激酶25万U～30万U溶于20 ml生理盐水中，在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则及时通知医生，行内瘘再通或修补术。

4 出院指导

必须让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净；透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4 h以上，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/d，15 min/次；或用土豆切成片敷在内瘘及血管硬结处；造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物；造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等；教会患者自我判断动静脉內瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉瘘检查必须每日进行3次～4次，这样才能早期发现问题；适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼；避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

参考文献

[1]高丽，李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41（5）：455.

[2]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：科学技术出版社，2003：107.

[3]傅鹏，袁伟杰.尿毒症血液透析患者的自我维护[M].第1版.上海：第二军医大学出版社，2001：39.

[4]尤黎明.内科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：311.