不同的麻醉方法在老年患者中手术麻醉的效果及并发症探讨

尚道恩

【摘要】目的：探讨了麻醉方法在老年急症患者中的麻醉效果及产生麻醉并发症的预防处理。方法 选择我科2012年1月～11月共对68例70岁以上老年病人实施了麻醉。68例麻醉中，男44例，女24例；年龄70～97岁，平均83.9岁，包括全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉等麻醉方法，同时观察他们的术前情况，麻醉选择，麻醉管理，麻醉中的并发症等。结果 术中并发症血压下降超过基础值30%以上者，全麻组有5例，椎管内麻醉组有9例。心率减慢至55次/min以下者全麻组有2例，椎管内麻醉组有4例，心律失常在全麻组有2例。结论 年老因素不是手术麻醉的禁忌证。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义。

【关键词】 麻醉方法；麻醉效果；麻醉并发症处理

【中图分类号】R614 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0021-01

手术麻醉的疾病通常为临床危急病症，严重威胁人类的健康和生命，如何进行手术麻醉和及时处理麻醉时所发生的各类并发症，是每一个麻醉师及临床医师所关注的重要课题。本文分析总结68例70岁以上老年住院手术病人的术前情况，麻醉选择，麻醉管理，麻醉中的并发症，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌证。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义，介绍如下：

1资料与方法

1.1 一般资料 我科2012年1月～11月共对68例70岁以上老年病人实施了麻醉。68例麻醉中，男44例，女24例；年龄70～97岁，平均83.9岁，其中70～79岁49例，80～89岁以上18例，90岁以上1例。术前全部病人并存一种以上内科疾病。包括心电图异常65例，冠心病10例，高血压心脏病38例，慢支肺气肿18例，肺心病12例，糖尿病13例。全身麻醉27例，其中急诊9例（占30.9%），椎管内麻醉40例，其中急诊8例（占19.9%）。全麻下28例手术种类计：胃、胆道等上腹部手术13例，下肢骨科手术7例，脑科手术5例，椎管内麻醉39例手术中，前列腺膀胱手术26例，阑尾疝气等下腹部手术9例，下肢手术4例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，臨床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。对中枢神经系统抑制的程度与血液内的药物浓度有关，并且可以调控。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复。常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用靶控丙泊酚复合液，辅助吸入低浓度异氟醚或氨氟醚，其用量约为青壮年的1/2左右。全身麻醉的实施 （1）全身麻醉的诱导 全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管.这一阶段称为全麻诱导期。诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等，开放静脉和胃肠减压管，测定血压和心率的基础值，并应监测心电图和SpO2。全麻诱导方法有：吸入诱导法：开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人的口鼻部，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病人呼吸时将麻醉药蒸气吸人并逐渐进入麻醉状态。以往主要用于乙醚麻醉，现在也偶尔将其他吸入麻醉药用于小儿麻醉的诱导。面罩吸入诱导法：将麻醉面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第Ⅲ期时，静注肌松药后行气管内插管。 （2）全身麻醉的维持 吸入麻醉药维持 经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。目前吸入的气体麻醉药为氧化业氮，挥发性麻醉药为氟化类麻醉药，如恩氟烷、异氟烷等。由于氧化业氮的麻醉性能弱，高浓度吸入时有发生缺氧的危险，因而难以单独用于维持麻醉。挥发性麻醉药的麻醉性能强，高浓度吸入可使病人意识、痛觉消失，能单独维持麻醉。但肌松作用并不满意，吸人浓度越高，对生理的影响越严重。因此，临床上常将N2O-O2-挥发性麻醉药合用维持麻醉，必要时可加用肌松药。使用氧化亚氮时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度（SpO2），吸入氧浓度不低于30%为安全。挥发性麻醉药应采用专用蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可连续监测吸入麻醉药浓度，使麻醉深度更容易控制。

1.2.2局部麻醉 用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。广义的局麻包括椎管内麻醉（在本章第五节中讨论）。局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术.但也可干扰重要器官的功能。因此，施行局麻时应熟悉局部解剖和局麻药的药理作用，掌握规范的操作技术。（1）表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉。眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用此法。眼用滴人法.鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法。常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。因眼结合膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%～1%丁卡因。气管和尿道粘膜吸收较快，应减少剂量。（2）局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉。基本操作方法：先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成桔皮样隆起，称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作行成第二个皮丘，如此在切几线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。上述操作法的目的是让病人只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以期麻醉确切。常用药物为O.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因。

1.2.3 椎管内麻醉 麻醉平面控制在下腹部手术T8以下，下肢及会阴部手术在T10以下，局麻药用量在青壮年的1/3左右，术中需辅助用药的占17例，酌情给氟芬合剂，围麻醉期常规吸氧。椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下隙和硬脊膜外间隙。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻），硬膜外间隙阻滞及腰麻一硬膜外间隙联合阻滞（CSE），统称椎管内麻醉。

2并发症

术中并发症血压下降超过基础值30%以上者，全麻组有5例，椎管内麻醉组有9例。心率减慢至55次/min以下者全麻组有2例，椎管内麻醉组有4例，心律失常在全麻组有2例。

3讨论

1914年Nascher首创老年病学，但至今对“老年”的定义尚不确切。我国以60岁以上为老年，国外多以65岁为老年，较统一的看法是80岁以上称高龄老人。此时机体组织器官功能减退，储备功能低下，且常合并并发症，围术期管理可能会发生某些困难，需要妥善处理[1]。

3.1 术前估计与准备 老年病人常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病，应做好全面的术前准备：（1）伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；（2）伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；（3）伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药；（4）伴有糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L；（5）伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；（6）纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况。

3.2 麻醉并发症 急诊病人的并发症发生率远高于择期手术病人，这与急诊病人病情严重，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关。本组下腹部下肢会阴手术，椎管内麻醉的阻滞平面不超过T8水平，但血压较基础值下降30%以上者，仍显著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手术，阻滞平面需升高，血流动力学变化将更大，且易并发呼吸抑制，远不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常发生率则较椎管内麻醉者高。多与病人心血管疾患较严重，水电解质失衡较多有关，一旦发生心律失常应立即停止手术操作，采取相应措施。本组下腹部下肢及会阴手术多选用椎管内麻醉，且麻醉平面多控制在T8～ T10以下，能满足手术需要，对血流动力学干扰不大。所以一般认为椎管内麻醉与全麻比较有以下优点：（1）椎管内麻醉对阻断手术应激反应的作用极强，因应激反应所致的内分泌变化以及对凝血功能影响均较全麻为轻，因此，术后深静脉血栓形成等并发症也减少[2]。（2）全麻下容易出现通气/血流障碍，导致低氧血症[3]，因此术后并发症较椎管内麻醉多见。

4结语

为减少老年病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：（1）合理选择麻醉方法，头颈胸部大手术，上腹部手术易采用全麻为安全；下腹部及下肢手术除伴有休克或穿刺点感染等禁忌证以外，还要考虑麻醉医生的技能和经验；（2）做好充分的术前准备；（3）正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择副作用最小的麻醉药物，严格掌握用药量，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；（4）加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以確保病人安全。

参考文献

[1] 盛卓人. 重新认识老年麻醉.临床麻醉学杂志，2003，9：58.

[2] G Edward Morgan Jr Maged S. Mikhail Michael J Murray.摩根临床麻醉学，第4版. 北京：人民卫生出版社，2007，794-798.

[3] 庄心良，曾同明.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社， 2005， 1441-1452