血站关键部门发生差错的原因分析及预防措施

陈昌贵

【摘 要】 目的 对2010-2013年血站关键部门-成分供血科各工作环节中发生差错进行统计分析，查找原因，提出预防措施。方法 对2010-2013年成分供血科差错登记录进行统计分析。结果 随着采供血量的不断增加，发生差错也呈逐年上升趋势，部分差错到了医院才发现。结论 血液质量重于泰山，任何差错将埋下严重隐患，必须予以高度重视，采取切实有效的预防措施，最大限度减少站内差错发生，杜绝出站差错，确保血液质量安全有效。

【关键词】 差错；原因分析；应对措施

【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】 B

血液质量是血站工作的生命线，贯穿于采供血过程的每一个环节、每个岗位，具体落实在每个员工的头上。成分供血科承担着机采血小板的采集、各种血液成分制作、不合格血液的隔离，合格血液的放行，贴签、包装入成品库以及发放到医院等环节中血液外观质量的检测，报废血液的处理等工作。不仅是联系医疗临床用血单位的窗口，同时也是血液成分分离-包装入库-医院等环节中质量安全的把关者。

为了解各项管理制度和操作规程的执行情况，保证血液质量安全，笔者对2010年1月至2013年12月成分供血科发生的差错进行统计分析，提出有效的预防措施，最大限度的减少差错事故的发生，确保血液质量安全有效。

1 资料与方法

1.1 资料全部来源于2010年至2013年成分供血科差錯记录表

1.2 方法 （1）以每出现一次差错为一起进行统计。（2）在本科室工作一年以上，并且固定在本科室职工为老员工；新分配、调入本科室不满一年、轮转和实习人员为新员工。（3）职责：成分供血科按工作流程划分为成分组、待检库和成品库。Ⅰ成分组：机采血小板的采集、悬浮红细胞、洗涤红细胞、血浆冷沉淀凝血因子的制备；Ⅱ待检库：①接受成分科移交的血液成分制品；隔离不合格血液；放行合格血液；将放行的合格血液贴签、包装后移交成品库；处理报废血液。②带教实习生和培训新进人员。Ⅲ成品库：①受理用血单位预约血液电话，发放血液；清点待检库移交的成品血液数量，按血型、品种及有效日期先后规范放置。②带教实习生和培训新进人员。

2 差错的类型及原因

2.1 入待检库血液的数目不合 待检库人员没有严格执行操作规程，没有仔细清点成分组交来的血液品种、数目，没有认真核查就签字，血浆袋掉在成分组和电梯仓底也没发现。

2.2 标签贴错 这种情况既发生在成分组，也发生在待检库。待检库主要发生在新进人员（详见表2），没有掌握操作规程，脱离带教老师的视线独自操作；其次发生在老员工的差错则是因为责任心不强，精力不集中，没有严格执行操作规程，边工作边交谈，没有做到“一打一贴”，导致两袋血的标签相互贴错，或者没有打出标签的血袋给贴上标签。

2.3 血液移交成品库出现差错 待检库人员将放行的合格血液贴签包装后，移交成品库，成品库人员可能一边打电话一边清点数目、放置血液，也可能是与别人交谈或忙于接听医院预约血液电话，没按操作规程分血型、品种认真清点或没有按血型、品种、采血日期先后顺序放置，导致成品血液数目不合、血型放错、采血日期先后顺序放错。

2.4 将合格血浆流水号报废 成分科在离心破裂的血浆包装袋上贴错标签，待检库人员进行报废时工作粗心，将贴错的标签进行电脑扫描登记，导致该合格血浆流水号报废，与质管科共同核对时仍然没有发现那个贴错的流水码，直到第二次报废血液时发现才得以纠正。

2.5 冰冻血浆破损 血浆冰冻后，包装袋较脆，容易破损。转移或时不慎滑落或一次拿的数量过多，挤压蹦出，掉在地上造成破损。

2.6 发血时出现的差错 发血时拿错血型、点击电脑时点错用血单位，究其原因，没有严格执行操作规程，工作粗心，没有认真核对用血单位及血型。

2.7 将电脑未出库的血浆发往临床 发血时工作粗心，将电脑未出库的血浆发往临床。可能因为血型变更或Rh阴性没有注意电脑中提示，连续扫描两次之后又没有仔细核对各血型数目，用血单位接收后可能也没有认真核对，直到盘库时才被发现。

3 结果

3.1 2010年-2013年的53起差错中，成分组12起，占总差错的22.64%，在移交时发现。其中贴签错9起，占总差错的16.98%。实物与数目不相符3起（详见表1）。

3.2 成品库发生差错27起，占总差错的50.94%，其中，发血中出现差错23起，占总差错的43.40%，居首位，尤其是拿错血型， 占发血差错的52.17%，其次是成品血液未按操作规程放置。

3.3 待检库发生差错14起，占26.42%，其中，贴错标签8起，占15.09%。

3.4 从工作人员情况来看，2010年至2013年新进员工发生差错29起，占70.73%，年人均差错5.8起；而老员工发生差错12起，占29.27%，年人均差错则是0.92起（详见表2）。

4 讨论及预防措施

2009年至2012年我科的差错中，发血出现的差错最多，已经出站5起：其中，3起是未扫描流水码的3袋合格血浆被发到医院，经与医院协商后补打“出库结算单”。4起是电脑中点错用血单位，已出站2起：将昭通市第一人民医院点成昭通北方医院和将威信县医院点成盐津县医院；另外21起是发血时拿错血型，还没有出站就被及时发现，及时纠正。其中18起还没有打印“出库结算单”就发现，其余3起则经过中控室作血液回库处理。待检库差错最多是贴错标签。

上述差错虽没有引起医院不满和血液质量安全问题，但存在很大的不安全隐患。必须建立积极有效的预防措施：①加强法律法规和技术操作规程的学习培训，不断增强责任意识、安全意识和忧患意识教育，血液工作无小事，责任重于泰山。加强检查督促力度。强化“5S”管理，减少差错的发生[1]。②认真接听并记录医院预约血液电话，严格执行操作规程，发血时认真做到“五个核对”，即：从成品库提出血液后与电话记录核对； 电脑中点出用血单位后与电话记录核对；扫描血袋后电脑记录与实物核对；打印“出库结算单”后与电话记录和实物核对；装箱时与取血人员核对。最好是一人发血，另一人核对。③打印粘贴标签时，集中精力，严格执行“一次只对一袋血液贴签”[2]，仔细核对，合格血液标签粘贴于血袋后应再次确认标签粘贴无误[3]。④改进实习生的带教，加强对轮转和新进人员培训，指定专人负责， 严格考试考核和评审。评审不合格的绝不能独立上岗。⑤加强对老员工职业道德教育，按照站里的安排，从今年三月起，老员工将轮流到昆明、重庆血液中心学习培训，引进新的业务技术和服务理念不断提高可是员工综合素质和服务能力，改进工作模式。严格执行“昭通市中心血站违规行为奖惩办法”，把规章制度和个人行为统一起来，杜绝边工作边交谈或打电话等不良习惯， 工作认真负责，兢兢业业，牢固树立责任意识，安全意识和大局意识，确保血液贴签、包装、入库、储存、发放等个环节中的质量安全。

参考文献

[1] 林品荣.品质管理[M].厦门大学出版社，2007：202-237.

[2] 血站技术操作规程[S].2012，1（2012版）.