浅谈急性阑尾炎的鉴别诊断

董红 李连海

【摘 要】目的：更清楚认识急性阑尾炎的发病特征。方法：通过几种常见的鉴别疾病来更加明确急性阑尾炎的特征。结果：共有几种常见的疾病与急性阑尾炎易混淆。其中有异位妊娠破裂、卵巢破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性肠系膜淋巴结炎和右侧输尿管结石、科隆氏病、急性肾盂肾炎、结肠炎。结论：对于急性阑尾炎如能及时正确的诊断和治疗，可避免不必要的检查和节约住院观察的费用。在无典型症状的病人中进行充分的辅助检查是十分必要的，同时也可以避免误诊的出现，既保护了外科医生自己也保护了病人的生命安全。

【关键词】急性阑尾炎；鉴别诊断；异位妊娠；胃十二指肠溃疡穿孔；急性肠系膜淋巴结炎

【文章编号】1004-7484（2014）04-1921-01

【abstract】objective：more clearly recognizing the onset of acute appendicitis. Method：through several common to more clearly identify disease characteristic of acute appendicitis. Results：a total of seven kinds of common diseases and acute appendicitis easily confused. With ruptured ectopic pregnancy， ovarian rupture， ovarian cyst turned round， acute pelvic inflammatory disease， gastroduodenal ulcer perforation， acute mesenteric lymphadenitis and the right side of ureteral calculi. Conclusion：for acute appendicitis， such as timely correct diagnosis and treatment， can avoid unnecessary tests and save the cost of hospitalization. In no typical symptoms of the patient is very necessary for good auxiliary examination， at the same time， it can avoid the occurrence of misdiagnosis， both the surgeon and protect the patient's life safety.

【key words】 acute appendicitis The differential diagnosis of ectopic pregnancy gastroduodenal ulcer perforation Acute mesenteric lymphadenitis

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz（1886）首先正确地描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，收到良好的治疗效果。然而，由于急性阑尾炎的多发性与临床表现的多变性，使外科医生在一些情况下处境尴尬，时常在本病的诊断中遇到麻烦。有时误诊的发生看起来无法避免，但尽量降低误诊率和及时修正诊断是我们外科医生的责任。急性阑尾炎的误诊包括其他疾病诊断为急性阑尾炎。急性阑尾炎被误诊为其它疾病或含糊的诊断。急性阑尾炎的典型症状：转移性右下腹痛，右下腹压痛、肌紧张、反跳痛，结肠充气试验阳性，可伴腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性，白细胞升高，中性粒细胞升高。但是从临床来看，这种典型的症状可能并不多见，常需要和一些疾病相鉴别，若诊断不明确，会使外科医生自己处于被动，造成自己及病人不必要的损失，下面就我所见的常见鉴别疾病与大家讨论。

1 妇产科疾病 ：（1）异位妊娠破裂 异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，持续或反复发作，可伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，严重是患者面色苍白，出冷汗，四肢发冷，甚至晕厥、休克。部分患者有停经史及阴道不规则出血史；检查时宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。（2）卵巢破裂 起病急骤，下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，以后逐渐减轻或又转剧。偶有恶心、呕吐，但不显著。一般无阴道流血，内出血严重者可有休克症状。体检：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在麦氏点的内下方，位置较低，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛。双合诊：宫颈举痛，二侧穹窿部有触痛，子宫正常大，移动宫体疼痛。内出血多时可感到附件区或后穹窿膨满。有时可触及增大的卵巢。（3）卵巢囊肿蒂扭转 患者的主要症状是突然下腹部剧烈疼痛，有时还伴有恶心、呕吐甚至休克。亦有疼痛发作轻缓者，则为瘤蒂扭转较慢而不严重。扭轉急剧者伴有呕吐；偶因子宫内膜血管充血而致有少量子宫出血。病史中多有下腹可动性肿块，并可能有过一二次相似的发作性腹痛。B超检查有助于诊断。（4）急性盆腔炎 下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。（5）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

2 胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误诊为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，穿孔前溃疡症状多有加重或有暴饮暴食的诱因。表现为突然发作的剧烈腹痛，可迅速扩散至全腹，可伴有恶心呕吐，合并休克。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显，同时肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。血白细胞总数和中性粒细胞百分数均增加。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。

3 急性肠系膜淋巴结炎：患者，男，15岁，学生。右侧腹痛16小时，伴有发热，入院时WBC12×10 9/L。查体：腹平软，右下腹有压痛，反跳痛。拟诊：急性阑尾炎。急诊手术，右下腹探查切口。术中见阑尾大致正常，探查见肠系膜根部有数个肿大的淋巴结，剜取两枚送病理检查。病理结果：单纯性阑尾炎；肠系膜性淋巴结炎。回顾病史，腹痛前有上感症状及咽痛1周。仔细检查发现咽充血和双侧扁桃体肿大，修正诊断为：急性肠系膜淋巴结炎。急性肠系膜淋巴结炎多见于7岁以下小儿。发病前常有喉痛、发热、倦怠不适等前驱症状，然后才出现脐部和右下腹痛、恶心、呕吐，有时可发生腹泻或便秘。这样的发病过程与急性阑尾炎先腹痛后发热正好相反，且发病早期即体温骤升。体检时脐部及右下腹均可有压痛，范围比较广泛，压痛点不固定。因小儿腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。有时可扪及小结节样肿物。白细胞计数增高或正常。

4 右侧输尿管结石：（1） 多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。（2）肾和尿路梗阻：如急性严重梗阻，尿可从肾集合系统或输尿管 外渗，并扩散到右下腹，出现脂肪条索，临床颇像阑尾炎，但CT显示 阑尾正常。肾盂，输尿管扩张积水。

5 科隆氏病：右下腹痛伴发烧，白血球升高，极像阑尾炎。CT显 示肠壁增厚，管腔狭窄，肠系膜脂肪条索，严重者被侵肠段附近形成 脓腔，长段末端回肠增厚，盲肠对称性环形增厚，炎症的中心并不位于阑尾。

6 急性肾盂肾炎：症状与阑尾炎相像，增强CT可见肾实质许多低 密度区，呈楔形和条索状，肾脏呈局灶性或弥漫性增大，肾周脂肪条 索。

7 结肠炎（1）肠系膜淋巴结炎：为肠系膜内淋巴结的感染或炎症引起腹痛， 临床上像阑尾炎，但CT示右下腹一堆肠系膜淋巴结肿大，而阑尾正常。（2）右侧结肠憩室炎：CT可见盲肠肠壁不对称性增厚，结肠周围有 发炎表现并有憩室存在（3）网膜垂炎：因结肠网膜垂的自发扭转，导致缺血或炎症，急性 腹痛很像阑尾炎，CT示圆形脂肪密度病灶，并边缘有高密度环，与附 近结肠的浆膜面相贴或相连，周围脂肪呈轻度炎症改变，病灶中心可 见点状高密度影（血管栓塞），结肠壁厚少见。（4）肠管缺血：为年长患者腹痛的常见原因，CT示肠壁对称性增厚， 黏膜呈指压痕，结肠积气（血管梗塞）。当这些改变局限于回肠远端 时，与阑尾炎引起的回肠反应性改变难以鉴别。 （5）右侧结肠癌：CT显示结肠壁明显不对称性增厚，受侵肠段短， 与正常肠管截然分开（6）感染性回结肠炎：CT可见末端回肠，盲肠壁增厚，肠系膜淋巴 结增大。 少见的原因有：闌尾黏液囊肿，卵巢静脉栓塞，卵巢皮样囊肿，坏死性子宫平滑肌瘤，卵巢扭转，子宫内膜异位症，异位妊娠破裂， 盲肠炎，乙状结肠憩室炎，肠套叠，伪膜性结肠炎。

8 急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

9 急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

10 肺炎、胸膜炎 右下肺炎和膈胸膜炎可引起初下腹牵涉性病.甚至有触痛和腹肌紧张，小儿患者更易很渭。促肺炎和胸膜炎发病均较定骤，常突然寒战、高热，伴咳嗽、胸底、呼吸困难；胸部听诊可有摩擦音、啰音、呼吸音减弱等阳性体征i胸部X线检查有助于诊断。

因此急性阑尾炎的早期诊断是关键，直接影响到治疗的效果。在发病的24h以内作出明确诊断及手术治疗的效果最佳。根据现在的技术条件，辅助设备对阑尾炎的诊断较明确，关键是外科医生在临床检查中要细致，不能用主观印象去诊断，对疾病的诊断要全面，逐一排除相关的疾病及可疑点，最后作出明确诊断，以减少误诊和漏诊。更不能盲目地用镇痛剂，那样会造成医源性延误诊断而引起不良后果。