单纯前路与一期前后路手术治疗腰骶椎结核

李广州 钟德君 王清

经验交流

单纯前路与一期前后路手术治疗腰骶椎结核

李广州 钟德君 王清

目的 探讨单纯前路与一期前后路病灶清除植骨内固定两种手术方式在治疗 L5∕S1结核临床疗效。方法回顾性分析17例L5∕S1结核患者行手术治疗。男13例，女4例；年龄23～62岁，平均39岁。病程6～24个月。前路病灶清除植骨内固定术7例 (A组)，前路病灶彻底清除、植骨加后路器械固定、融合治疗腰骶段脊柱结核10例 (B组)，术后随访时间16～48个月，平均22个月，记录手术时间，术中出血量，住院时间，患者随访期间植骨融合时间，术前、术后及末次随访VAS评分和下腰痛JOA评分，比较组间差异。结果 两组之间平均植骨融合时间，术前、术后及末次随访VAS评分和下腰痛JOA评分等指标无显著统计学意义 (＞0.05)，手术时间，术中出血量及住院时间有统计学意义 (＜0.05)。两组所有患者均达到骨性融合，融合时间4～7个月，平均6个月。8例神经根受压症状术后消失。结论 单纯前路与一期前后路病灶清除植骨内固定两种手术方式在治疗 L5∕S1结核均达到满意疗效。单纯前路手术在手术时间、术中出血量及住院时间方面优于一期前后路手术。

腰骶椎结核；前路手术；前后路手术；病灶清除术

近30年来，结核发病率在全球呈逐年上升的趋势，尤其是在发展中和不发达国家[1-4]。目前，在我国每年大约有140，000新发病例。脊柱结核占骨关节结核发病率的50%，其中腰椎与下胸段结核是最为常见，腰骶段结核占所有脊柱结核的2%～3%[5-6]。各种不同手术方式已广泛应用于 L5∕S1结核的治疗[2,6-10]。国内外文献对单纯前路与前后路一期病灶清除植骨内固定两种手术方式在治疗 L5∕S1结核临床疗效报道甚少[6]。本研究回顾性分析了我院脊柱外科自2004年1月～2010年5月，手术治疗17例 L5∕S1结核患者，其中前路病灶清除植骨内固定术7例，前路病灶彻底清除、植骨加后路器械固定、融合治疗10例，比较两种手术的围手术期指标，植骨融合时间及临床疗效，以期探讨单纯前路与前后路手术治疗 L5∕S1结核的临床疗效、适应征、临床意义和优缺点。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月～2010年5月，17例 L5∕S1结核患者行手术治疗。男13例，女4例；年龄23～62岁，平均39岁。病程6～24个月。2例伴有肺结核，其中1例为粟粒性结核，1例为陈旧性结核；8例伴有不同程度的神经根受压；神经功能根据ASIA分级，C级3例，D级5例。7例伴椎旁椎前脓肿。术前X线、CT、MRI等影像学检查提示病变位于L52例，S11例，L5∕S114例。实验室检查：贫血5例，其中轻度贫血2例，中度贫血2例，重度贫血1例。VAS评分为5～8.5分，平均7分。下腰痛JOA评分为5～22分，平均16分。

1.2 术前准备

术前四联抗结核药物 (异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗3～6周，同时给予营养支持治疗，结核中毒症状减轻、Hb＞100g/L、血沉＜40mm/h、肝肾功能正常时手术。

1.3 手术方法

前路病灶清除植骨内固定术7例 (A组)，前路病灶彻底清除、植骨加后路器械固定、融合术10例 (B组)。

A组患者：气管内插管全麻，取仰卧位，作倒“八”字或腹直肌旁切口，经腹膜外入路，显露并清除病灶，取同侧三面皮质髂骨植骨，选择合适长度的钢板系统行内固定，病灶内置入异烟肼0.3g、链霉素1～2g，安放引流管后缝合伤口 (图1)。

图1 女，22岁，L5∕S1结核行前路一期病灶清除植骨内固定术。a、b术前矢状位CT及MRI；c、d术后2周正侧位X线片。

B组患者：气管内插管全麻，先俯卧位，经L4～S1后正中入路，根据病椎位置，行L4～S1经椎弓根或髂骨螺钉固定，固定螺钉前根据术前后凸成角的大小撑开以纠正后凸畸形，椎板去皮质，椎板间、棘突间、椎小关节融合，固定在L4、S12例，L5、S14例，L4与髂骨2例，L5与髂骨4例，安放引流管后缝合伤口。改为仰卧位，作倒“八”字或腹直肌旁切口，经腹膜外入路，显露并清除病灶，取同侧髂骨植骨，病灶内置入异烟肼0.3g、链霉素1～2g，安放引流管后缝合伤口 (图2)。

图2 女，24岁，L5∕S1结核前路病灶彻底清除、植骨加后路器械固定、融合术。a、b术前CT及MRI片；c、d术后一个月正侧位X线片

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素预防切口感染，行异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗，48～72小时拔除引流管。术后常规卧床3个月，3个月后戴支具下床活动至术后半年，每月复查 X线，证实患者的病灶已经稳定、植骨已经融合后增加活动量；继续抗结核治疗1～1年半。定期复查血沉、肝肾功、X片，必要时行CT或MRI检查。

1.5 观察指标

统计两组患者手术时间，术中出血量，住院时间，患者随访期间植骨融合时间，术后复发及窦道形成率，术前、术后及末次随访VAS评分和下腰痛JOA评分。

1.6 数据处理

所有数据均采用 SPSS.17.0统计软件 (SPSS,Inc., Chicago,IL,USA)进行统计分析，两组数据间比较采用独立样本的 检验，定义检验水准a=0.05，则＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

全部病例均获得随访，随访时间16～48个月，平均22个月。所有患者均临床治愈，无复发病例，B组1例患者术后2周背部伤口窦道形成，经换药处理，术后47天窦道闭合。

A组病例在手术时间、术中出血量、住院时间明显优于B组，具有统计学差异(＜0.05)；两组患者均在随访期间内植骨获得融合，融合时间4～7月，植骨融合时间无显著统计学差异 (＞0.05)，见表1。

表1 两组病例围手术期指标及植骨融合时间比较

两组患者术后腰腿痛均有不同程度缓解。两组间术前、术后及末次随访VAS评分和下腰痛JOA评分无显著统计学差异(＞0.05)，见表2、3。

表2 两组病例VAS比较

表3 两组病例下腰痛JOA比较

术后神经功能均恢复满意。A组1例患者术前ASIA分级C级,2例术前D级，均恢复到E级，4例E级术前、术后无改变；B组2例术前C级及3例术前D级术后均恢复到E级，6例E级术前术后无改变；两组所有病人末次随访均为E级。

3 讨论

早期诊断和正规抗结核治疗是治疗各种结核的关键，保守治疗可有效治疗腰椎和腰骶椎结核[11]。Bhojraj等[12]报道了62例腰椎及腰骶椎结核经保守治疗，两年随访中55例患者得到治愈。腰骶椎结核手术治疗指针是严重或进行性的神经损害，严重的脊柱畸形或明显的脊柱不稳，保守治疗无效或不佳，伴巨大冷脓肿形成及不能忍受长期制动的患者[6]。手术治疗目的是彻底清除病灶、解除神经压迫、矫正畸形和重建脊柱稳定性[13]。对于腰骶椎结核，尤其是L4∕5和L5∕S1结核，有学者鉴于损伤前方大血管或神经可能主张经后路病灶清除植骨融合[12,14]。但是，与之相比，前后路联合手术一方面从前路手术可以直视下彻底清除病灶，融合前柱；另一方面，不但减少脊柱后方结构附加损伤，更使后方固定融合区远离结核病灶，减少结核病灶播散的可能。基于上述两点，我们则更多采用前后路联合手术而非后路病灶清除植骨融合。

在实际临床工作中，我们发现前后路一期病灶清除植骨内固定术的缺点是显而易见的，术中需变换体位及取前后两个切口，往往造成了较单纯前路手术更长的手术时间，更大的失血量及更长的住院周期。另外，我们的另外一个经验是对于身体状况极差及年龄在70岁以上的患者，并不适于采用前后路联合手术。

20世纪60年代，Hodgson等[15]采用前路病灶彻底清除植骨融合术治疗脊柱结核获得成功，之后临床广泛应用。Mukherjee等[16]报道了前路一期病灶清除植骨的38例腰椎及腰骶椎结核患者的4年随访中，36例患者获得骨性融合和彻底的疼痛缓解。前路病灶彻底清除植骨融合术的缺点也逐渐被认识：不能矫正后凸畸形从而维持脊柱的正常序列；植骨常被吸收难以获得稳定融合，尤其是病灶累及多个椎体时；椎间植骨块对脊柱的支撑力不够，术后需较长时间使用石膏或支具固定以及长时间卧床引起相关并发症；易发生植骨块移位、塌陷、吸收或切割植骨床，加大脊柱后凸畸形，甚至导致脊髓或神经压迫。前路病灶清除植骨加内固定手术则克服了上述缺点，提供了维持脊柱稳定的新手段，显著提高了手术效果[2]。

前路一期病灶清除植骨内固定术可以直视下彻底清除病灶，术中不需变换体位，手术时间相对短，失血量较小，住院周期短。事实上，身体状况极差及高龄患者更适于采用单纯前路手术。前后路联合与前路一期病灶清除植骨内固定两组患者均获得骨性融合，融合时间无统计学差异。理论上由于前方内固定的存在，植骨融合率更高。

在单纯前路与一期前后路病灶清除植骨内固定两种手术方式的选择上，一些学者建议腰骶椎椎体破坏大于2/3或者髂血管分叉过低时无法行前方内固定，选择一期前后路病灶清除植骨内固定[6,17,18]。笔者的经验是腰骶椎椎体破坏大于1/2就应选择前后路联合手术，因为有时术前影像学并不能准确反应骨质破坏的实际范围，椎体实际破坏较影像学的表现更严重的情况在临床工作中并非少见。

通过上述病例，笔者认为同其他部位的结核一样，腰骶段结核手术方案的选择应遵循个体化的治疗原则[19]。在严格选择手术适应症并制定合适的手术方案的基础上，单纯前路与前后路联合一期病灶清除植骨内固定手术均能达到满意的疗效。另外，无论选择哪种手术方式，合理的抗结核治疗仍然是脊柱结核治疗的关键，同时也是手术治疗成功的保证。

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Anterior and antero-posterior approaches for treating lumbosacral vertebral tuberculosis

Li Guangzhou,Zhong Dejun,Wang Qing,et al.Department of Spinal Surgery,Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou Sichuan,646000,China

Objective To compare the efficacy of the anterior and antero-posterior approaches for treating L5∕S1vertebral tuberculosis.Methods Retrospective analysis of 17 patients with L5∕S1tuberculosis were performed.There were 13 males and 4 females,with an average age of 39 years（range,23 to62 years）.The course of disease was 6 to24 months. The anterior（A group,7 cases）and antero-posterior（B group,10 cases）approaches were treated on cases who were followed up for average of 22 months（range,6 to 48 months）.The average surgical time,blood loss,hospital stay, bony fusion time and pre-operative,post-operative and last follow-up of averaged visual analogue scale(VAS)and JOA scores were documented and compared between groups.Results There was not statistical significance in fusion time, averaged VAS and JOA scores of groups A and B（＞0.05）.The average surgical time,blood loss and hospital stay of the two groups was statistical significance（＜0.05）.Bony fusion was achieved in both groups,with an average fusion time of 6 months（range,4 to 7 months）.The radiculopathy in 8 cases recovered well.Conclusion Both the anterior and antero-posterior approaches can effectively heal L5∕S1vertebral tuberculosis,but the average surgical time,blood loss and hospital stay following the anterior approach are better than those following the antero-posterior approach.

Lumbosacral tuberculosis;Anterior approach;Antero-posterior approach;Radical debridement

R529.2；R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.017

swgk2013-09-0214

李广州（1984-）男，医学硕士，主治医师，研究方向:脊柱外科。

2013-09-13)

泸州医学院附属医院脊柱外科，四川泸州646000