PFNA与人工股骨头置换治疗高龄EvansIc型股骨粗隆间骨折的疗效比较

尤传飞 邱维胜 李林东 倪前朝 裴儒 徐雷军

论著·临床研究

PFNA与人工股骨头置换治疗高龄EvansIc型股骨粗隆间骨折的疗效比较

尤传飞 邱维胜 李林东 倪前朝 裴儒 徐雷军

目的 比较 PFNA与人工股骨头置换术在高龄 Evans Ic型股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 2009年6月～2012年9月间共48例高龄Evans Ic型股骨粗隆间骨折患者接受PFNA与人工股骨头置换手术，其中PFNA23例，人工股骨头置换25例。对比两组患者的手术时间、术中出血量、术后负重时间、术后并发症发生率以及术后3月、12月患髋Harris评分。结果有45例患者得到随访，平均随访时间19.3月，3例失访。2例PFNA内固定失败患者，重新用人工股骨头置换术治疗。PFNA组手术时间、术中出血量低于关节置换组，差异有统计学意义（P＜0.05），人工股骨头置换组术后早期下床时间及术后3月髋关节Harris评分优于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间术后1年髋关节Harris评分以及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于高龄Evans Ic型股骨粗隆间骨折应首选PFNA固定；建议在严重骨质疏松或内固定失败的情况下应用人工股骨头置换术。

高龄患者；股骨粗隆间骨折；分型；防旋股骨近端髓内钉；人工关节置换

高龄股骨粗隆间骨折患者，多伴有严重的骨质疏松，对于不同的骨折类型，应选择不同的手术方法[1]。目前，对于Evans Ia、Ib、Ⅱ型骨折多推荐微创下PFNA固定[2]，对于EvansId型骨折，因骨折粉碎，多推荐行人工股骨头置换术[3]。但对于高龄Evans Ic型股骨粗隆间骨折术式选择多任凭术者喜好。我科从2009年6月～2012年9月间对48例高龄EvansIc型股骨粗隆间骨折应用两种手术方法治疗，对比两者疗效，旨在为临床术式选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例高龄EvansIc股骨粗隆间骨折病例中，PFNA固定组23例，其中男9例，女14例；年龄75～99岁，平均(82.5±7.1)岁。在家摔伤20例，交通伤3例。合并高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等内科疾病17例；人工股骨头置换25例，其中男10例，女15例；年龄75～101岁，平均 (84.0±8.3)岁。在家摔伤21例，交通伤4例。合并高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等内科疾病18例；所有患者骨折疏松Singh指数分级均为I～IV级。两组患者间一般资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前内科治疗

入院后两组患者均进行全面检查，大多数患者合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管肺炎等疾病中一种以上的并存病。请相关科室会诊，积极地进行治疗。

1.2.2 手术治疗

PFNA固定组：患者仰卧于手术牵引床上，C臂X线机透视下复位骨折，于股骨大粗隆顶点上2cm处作3～4 cm小切口，于大粗隆顶点前中1/3处开口，置入导针，沿导针插入PFNA主钉，经定位器向股骨头方向置入1枚克氏针，透视下调整其在股骨头的位置；测量导针置入长度，选取合适螺旋刀片，置入螺旋刀片。透视满意后利用瞄准器上远端锁钉，近端拧入尾帽，不放置引流，缝合切口。

人工股骨头置换组：患者侧卧于手术床上，取后外侧入路。切开关节囊后行股骨颈截骨，尽量保留股骨距，取出股骨头，保留股骨大、小粗隆骨折块。由小到大髓腔锉扩髓，将股骨头假体柄试件与股骨体额状面成10～15°前倾置入髓腔，选择合适型号双动股骨头安装，骨水泥固定，股骨头中心应与大粗隆顶点处于同一水平或略高。将大、小粗隆处骨折复位固定，若股骨距缺失，可用骨水泥进行股骨距重建。待骨水泥干固后复位假体髋关节，检查髋关节稳定性及屈伸活动范围满意，留置引流，逐层缝合。

1.2.3 术后处理

分别于术前半小时、术后第1天静脉应用抗生素预防感染，应用抗凝剂预防血栓形成，注意调节水电解质平衡。麻醉清醒后即开始下肢肌肉舒缩锻炼。术后第2天可行屈髋、外展等活动练习。人工股骨头置换者待引流管拔出后，一般术后第3～5天，在助行器保护下，可下地负重行走。PFNA固定者术后10～15天开始扶拐下地部分负重。

1.3 统计学处理

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后并发症以及术后3月、12月的 Harris评分。数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，并采用 检验；计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

48例中45例获得6～32个月随访，平均19.3个月。至末次随访，共死亡7例，1例住院期间死亡为肺栓塞引起，其他6例均为出院后原有内科系统疾病所致，其中PFNA组3例，人工股骨头置换组4例。PFNA组手术时间、术中出血量、术后下床时间分别为 (49.5±6.9)分钟、(58.0±23.6)ml、(12.6±5.5)天；人工股骨头置换组手术时间、术中出血量、术后下床时间分别为 (61.4±8.9)分钟、(328.8±114.9)ml、(3.8±1.6)天。PFNA组比人工股骨头置换组手术时间短、术中出血量少，但术后下床时间要长，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。PFNA组失访2例，19例骨折获得一期愈合，平均愈合时间 (11.5±5.3)周，愈合病例无髋内翻畸形发生。2例内固定失败病例，Singh指数均为Ⅱ级，其中1例出现主钉断裂，1例螺钉从股骨头外上切割，2例患者均重新采用人工股骨头置换治疗。深静脉血栓形成1例，术后肺部感染2例。并发症发生率为5/21(23.8%)；人工股骨头置换组失访1例，术后脱位1例，术后肺部感染2例，泌尿系感染合并深部感染1例，切口浅表感染2例，1例于术后第10天突发肺栓塞，抢救无效死亡。肢体短缩＞2cm 1例，无假体松动、假体周围骨折发生。并发症发生率为 8/24 (33.3%)。两组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

表1 两组患者术中及术后相关指标比较

表1 两组患者术中及术后相关指标比较

术后3月髋关节功能Harris评分，PFNA组为(72.8±10.4)，人工股骨头置换组为(86.5±6.4)，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12月髋关节功能Harris评分，PFNA组为(88.4±4.5)，人工股骨头置换组为(89.5±4.7)，两组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表 (1、2)。典型病例术前、术后X线片见图 (1-4)。

图1 患者，男，78岁，右股骨粗隆间骨折（Evans Ic型）术前X线片；图2右股骨粗隆间骨折（Evans Ic型）PFNA固定术后一周X线片。图3患者，女，79岁，左股骨粗隆间骨折（Evans Ic型）术前X线片；图4左股骨粗隆间骨折(Evans Ic型)人工股骨头置换术后1周X片

3 讨论

随着人口老龄化，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折在人群中的发病率逐年增高。尽管其手术治疗方法有多种，但疗效并不令人满意[4]。对于＞75岁的高龄股骨转子间骨折患者而言，其骨质疏松更为严重，内固定器与骨之间的锚合力降低，成为内固定失效的主要原因。目前许多学者提倡行人工股骨头置换用以治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折[5,6]。本组资料显示人工股骨头置换治疗高龄EvansIc型股骨粗隆间骨折患者能获得较好的临床效果，关节置换的优势体现在术后下床时间和早期的髋关节功能评分上。PFNA组术后下床时间(12.6±5.5)天，人工股骨头置换组术后下床时间为(3.8±1.6)天，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。术后3月髋关节功能Harris评分PFNA组为 (72.8±10.4)，人工股骨头置换组为(86.5±6.4)，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。结果说明，相对于PFNA，利用髋关节假体可以获得即刻稳定，能较快缓解局部的疼痛症状，能够早期负重，避免了髋内翻、骨折延迟愈合、不愈合等情况的发生。

由于人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折必须复位固定股骨大、小粗隆的骨块，重建股骨距，较一般的股骨头置换手术创伤较大、时间长、术中出血多，另外由于股骨距骨块移位使假体前倾角及肢体长度难以准确把握，使该手术增加了许多不确定因素。因此，近年来，人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折的不足引起较多学者的关注。Kesmezacar[7]认为对于粗隆间骨折关节置换患者生存期缩短，死亡率较高，因此相对于内固定并非一个好的选择，其优势仅在于早期负重，建议首选内固定治疗。Vatansever[8]发现绝大部分关节置换患者都不能恢复到术前的身心状态，仅能维持基本的日常活动。唐佩福[9]也认为在不稳定股骨粗隆间骨折中关节置换患者并发症发生率明显高于PFN组患者，建议首选PFN固定。本组对比显示人工股骨头置换组手术时间 (61.4±8.9)分钟、术中出血量 (328.8±114.9)ml，PFNA组手术时间(49.5±6.9)分钟、术中出血量 (58.0±23.6)ml，人工股骨头置换组比PFNA组手术时间长、术中出血量多，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。对于高龄Evans Ic型股骨粗隆间骨折，这与以往类似研究结果一致。但两组患者的并发症发生率为分别为8/24(33.3%)、5/21(23.8%)，差异无统计学意义(P＞0.05)。与唐佩福等报道结果不一致，可能与本组病例入选标准不同、判断指标不一致、例数较少等有关。

PFNA微创固定符合坚强固定的理念，因手术切口小、手术时间短、可早期活动肢体、术中避免了对骨折断端骨膜和软组织的剥离，体现了生物学内固定和微创外科的精髓。术中螺旋刀片打入后，对其周围的松质骨造成挤压，使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集，颈钉的螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合，不易松动退出；打入螺旋刀片所形成的骨质隧道为长方形，而不是螺钉旋入时的圆形，具有较好的抗旋转作用；另外，由于螺旋刀片可以自动锁定，一旦打入并锁定后，自身不会再旋转，因此也不会退钉，同时也防止了股骨头的旋转。因此适用于高龄骨质疏松患者的股骨粗隆间骨折[2,10]。本组23例PFNA固定患者，除去失访2例，21例中19例骨折获得获得一期愈合，平均愈合时间(11.5±5.3)周，愈合病例无髋内翻畸形发生。术后1年髋关节功能Harris评分PFNA组为(89.1±11.6)，人工股骨头置换组为(90.1±9.6)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本组病例随访效果较好还与骨折类型有关。因EvansIc型股骨粗隆间骨折具有完整的股骨近端外侧壁，PFNA主钉及螺旋刀片进钉点无破坏，固定效果更为可靠。

本研究中PFNA固定组尚有2例内固定失败病例，其中1例主钉断裂，1例螺钉从股骨头外上切割，2例患者均接受再次手术，使用人工股骨头置换进行返修。PFNA固定失败原因可能与以下两点有关，一是对于某些高龄EvansIc型股骨粗隆间骨折，当小粗隆处骨折粉碎严重，后内侧结构的完整性被破坏，过早负重会出现螺钉退钉、切割、断裂、髋内翻畸形等并发症；二是对于严重骨质疏松患者，尤其是Singh分级为1～2级者，即使是螺旋刀片也不能产生足够的把持力，容易切割股骨头、颈而发生松动、脱钉[11]。对于此类患者，人工股骨头置换可获得假体初期稳定，早期即可负重行走锻炼。

通过本研究，我们认为对于高龄EvansIc型股骨粗隆间骨折，PFNA固定技术具有微创、固定牢靠、并发症少、髋关节功能恢复好等特点，应作为术式选择的首选方法；对严重骨质疏松、内固定失败患者，建议选择人工股骨头置换术。

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A comparison of treatment effect between proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）and artificial femoral head replacement in the elderly Evans Ic intertrochanteric fractures

You Chuanfei,Qiu Weisheng,Li Lindong,et al.Department I of Orthopedics,the People's Hospital of Siyang County, Siyang Jiangsu,223700,China

Objective To compare treatment effect between proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)and artificial femoral head replacement in the elderly Evans Ic femoral intertrochanteric fractures.Methods There were 48 cases of elderly Evans Ic femoral intertrochanteric fractures treated from June 2009 to September 2012,which were retrospectively analyzed,PFNA for 23cases and artificial femoral head replacement for 25cases.The operation duration,the blood loss during operation,the load bearing time,the incidence rates of complications and the Harris hip score of 3 and 12 months after operation were compared.Results There were 45 patients got follow-up,with average follow-up time was 19.3 months,3 cases were lost.2 patients who failed with PFNA internal fixation were treated with artificial femoral head replacement once again.The results showed that PFNA group was superior to artificial femoral head replacement group in the operation duration and the blood loss during operation(P＜0.05),and inferior to artificial femoral head replacement group in the load bearing time and the Harris hip score at the time 3 months after operation(P＜0.05),There were no significant difference in the incidence rates of complications and the Harris hip score at the time 12 months between two groups(P＞0.05).Conclusion PFNA should be preferred toapply in the elderly Evans Ic femoral intertrochanteric fractures, the artificial femoral head replacement could be performed under the condition of severe osteoporosis or internal fixation failure.

Elderly patient;Femoral intertrochanteric fracture;Classification;Proximal femoral nail anti-rotation;Hip arthroplasty

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.009

swgk2014-02-0018

尤传飞(1977-)男，副主任医师，医学硕士。研究方向:创伤。

2014-02-14)

江苏省泗阳县人民医院骨一科，江苏 泗阳 223700