比尔斯标准、高风险用药警告介绍

廉冰 包旭

（四川大学华西药学院，四川成都 610041）

比尔斯标准、高风险用药警告介绍

廉冰 包旭

（四川大学华西药学院，四川成都 610041）

比尔斯标准和高风险用药警告（又称高危药品目录）是目前在国外被较为广泛采用的两个重要的安全用药标准和目录。本文对上述标准和目录的内容、作用、国外应用情况等进行介绍，旨在为我国合理用药安全标准的制定、实施和应用提供一些借鉴。

比尔斯标准；高警讯药物；合理用药；安全标准

随着医疗行业的业务水平和诊疗技术日益提高，在疾病得到有效治疗的同时，用药风险也呈逐渐上升的趋势。近年来，药物使用错误已成为医疗机构中造成患者健康危害的最常见因素之一。因此，如何保障用药安全，是各级医药卫生管理部门、临床专业人员面临的一个重大课题。国家行政管理机构、专业学术协会制定的相关政策法规、安全标准、安全用药目录等，是指导临床专业人员实现合理安全用药目的的重要手段之一。目前，类似的用药安全标准、用药目录在欧美等国外部分发达国家中已有了较多的研究和应用，并取得了较好的成果。本文仅针对目前在国外被较为广泛采用的两个重要的合理用药标准和目录——比尔斯标准和高风险用药警告（又称高危药品目录）进行初步介绍与讨论。

1 概念与沿革

比尔斯标准（Beers Criteria）[1-2]是老年医学中关于合理用药的一个非常著名的标准。1991年由Beers MH提出并公布后即被国际广泛关注和引用，指出在老年人用药中，权衡利弊时弊大于利的用药失衡导致的严重不良后果。在1997年和2002年历经两次修订。2002版比尔斯标准按是否与疾病有关分为两个表，共68个条目。部分药物无论对于何种疾病，老年患者均应尽量避免使用，含49个条目；另外一部分药物在患有某种疾病时应尽量避免使用，含19个条目。列表除了包含药物类别和名称、疾病名称，还包含该类药物不宜在老年人中使用的原因和危险程度。作为老年人不宜使用的药物列表，比尔斯标准为临床医师提供了很好的参考。

高风险用药警告[3]是指当一个药物在使用错误时，有很高的造成对病人明显伤害的风险，该药物就称其为高警讯药物（highalert medications）。虽然错误使用这些药物不会比其他药物常见，但其后果却严重得多。1995年美国医疗机构评监联合会（Joint Comm ission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）跟踪看护事故，审核了数例与错误使用药物相关的案例，发现药物使用错误是在医疗机构中最常见的对病人健康造成危害但又可避免的原因之一。为此，美国药物安全使用协会（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）于1995-1996年进行了一项关于何种药物以及在何种情况下对病人造成伤害的研究，即对高风险药物的相关研究。研究结果表明，大多数导致病人死亡或使病人严重受创的药物使用错误案例仅涉及到一小部分较特殊的药物。于是，ISMP将这些具有造成病人伤害的最高风险药物列为高警讯药物，让医疗机构重视此类药物的管理、评估及使用，降低病人治疗过程中的风险。

2 作用与意义

目前比尔斯标准已经被广泛应用于调查临床药物使用、分析计算机化用药数据系统（computerized administrative data sets）以及评估减少老年人药物相关问题的干预性研究。这一标准对于降低老年人的用药问题行之有效。使用2002年更新的比尔斯标准和确定潜在不合理用药的其他工具，能帮助医疗部门和保险公司制定干预措施，以减少药品相关成本和整体医疗成本，减少药物相关事件在老年患者身上的发生和提高医疗质量。比尔斯判断标准在增强临床医师合理用药意识，识别老年人潜在性不适当用药，减少不合理用药引起的相关问题以及治疗费用等方面产生了积极的意义。

高风险用药警示所衍生出的高危药品目录，应用于不同医院时，可根据医院自身的具体情况制定其相应的目录，通过对高危药物进行监测和干预，可有效防止高危药物引起的风险，确保病人用药安全，减少高危药物导致的不良后果，提升高危药物使用的安全性，保障患者用药安全，减少高危药物造成的经济损失。

3 主要内容

3.1 比尔斯标准

比尔斯标准经过1997年到2002年的多次修订，最新版内容及其变化总结如下[2]：

3.1.1 自1997年比尔斯标准以来修订的药品利血平（此次修改增加了剂量＞2.5 mg）；奥昔布宁（仅指速释剂型，不包括长效奥昔布宁）；铁质补剂＞325 mg（仅包括硫酸亚铁）；短效双嘧达莫（不包括长效双嘧达莫，其比短效双嘧达莫在中老年人中具有更好的药学特性（不包括有人工心脏瓣膜的患者））。

3.1.2 自1997年比尔斯标准以来删除的药品与诊断无关：保泰松。

与诊断有关：最近开始使用类固醇治疗与糖尿病；β受体阻断药与糖尿病，慢性阻塞性肺疾病或哮喘，周围血管疾病，晕厥或跌倒；慢性阻塞性肺疾病与镇静催眠药；钾补充剂与胃或十二指肠溃疡；胃复安与癫痫发作或癫痫；麻醉剂与膀胱输出梗阻，麻醉剂与便秘；地昔帕明与失眠；所有选择性血清素再吸收抑制剂与失眠；β受体激动药与失眠；氯化胆碱与膀胱输出梗阻。

3.1.3 自1997年比尔斯标准添加的药品与诊断无关：酮咯酸氨丁三醇；奥芬那君；胍乙啶；胍那决尔；环扁桃酯；异克舒令；呋喃妥因；多沙唑嗪；甲睾酮；美索达；可乐定；利血平剂量>0.25 mg/d；西咪替丁；依他尼酸；干燥甲状腺剂；硫酸亚铁>325 mg；硫利达嗪；苯丙胺类（不包括厌食症患者）；短效硝苯地平；每日服用氟西汀；胺碘酮；非环氧合酶选择性非甾体类抗炎药（萘普生，奥沙普秦）；矿物油；雌激素用于老年妇女；刺激性泻药可能会加剧肠道功能障碍（除存在慢性疼痛需使用阿片类镇痛药）。

3.2 高风险用药警告

2001年ISMP与JCAHO最早公布的前5大高警讯药物包括：胰岛素，安眠药及麻醉剂，可注射的氯化钾及磷酸钾浓缩液，静脉注射的抗凝药物（肝素），浓度超过0.9%的氯化钠溶液。ISMP又于2003年12月公布了包含19类及14项特定药物的高警讯药物表，希望所有临床专业人员能对这些药物提高警觉以避免对患者造成不必要的伤害。除包含前5类药物外，又增加了肾上腺素类、多巴胺类、钙剂、化疗药物、地高辛等。

2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录：

静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）；

静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）；

麻醉剂全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮）；

静脉用抗心律失常药；

抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（如：依替巴肽）；

心脏停跳液；

化疗药物，注射剂或口服剂；

20 %以上浓度葡萄糖注射液；

腹膜透析液或血透析液；

硬膜外或鞘内给药剂；

口服降糖药；

影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）；

脂质体剂型（如两性霉素B脂质体）；

中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）；

中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）；

阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）；

骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）；

静脉放射性造影剂；

全胃肠外营养。

表1列举了来自Lexi-drug数据库中关于高警讯药物和比尔斯标准药物的相关比较信息。

表1 来自Lexi-drug数据库中的相关信息

4 国外应用情况介绍

有研究表明，美国65岁以上的老年人，74%以上会长期服用处方药。这其中又有三分之一的人每天会服用三次以上的处方药[4]。老年人由于其生理机能变化，相应的处方药治疗带来的副作用逐渐增多。近期有报告显示，美国老年人到急救机构就诊的几率逐年增加。

在国外对老年口腔疾病患者的调查中，人口统计学和临床趋势证实，口腔卫生保健对于老年居民愈来愈重要[5]。患有口腔疾病的老年患者，大多数常常患有其他慢性疾病并保持长期服用药物的习惯，这种现象随着年龄的增加而增加。加之老年人特殊的生理状况以及药物代谢动力学指数对药物吸收、分布、代谢、排泄的改变，随之带来的，将是老年群体的药物不良反应发生率的不断增加。针对这项对于老年人口腔疾病的研究，由于治疗口腔疾病所需服用的少数药物也会逐渐引起不良反应。包括用于止痛的非甾体类抗炎药，以及苯二氮类药物，如抗焦虑药阿普唑仑（Xanax）。处方药的不合理使用会对老年人造成严重不良后果的现象应得到所有医疗结构的重视。图1列举了老年人口腔疾病治疗相关的比尔斯标准药物，对其使用治疗口腔疾病药物的注意事项进行了说明。

美国医疗保险当前受益人调查项目（MCBS）调研了比尔斯标准在老年群体中的应用[5]。在该调查项目中，每个处方药都建立了档案，包括商品名和通用名，国家药物编码，处方开嘱日期以及质量方面的限制信息。针对非处方药，如布洛芬，当有手写处方时，将其囊括在内。每个处方药的商品名与通用名都会核实其是否准确，并且与是否是正确的关联在一起。为了鉴别处方药，通过商品名与通用名分别建立了一个专门的档案，并根据最新的比尔斯标准，标示其是否属于老年人用药不适宜类别。该档案核实多方面来源的信息，包括医疗保险索赔、其他保险索赔、处方以及调查相关的事件信息中的药品信息。

图1 口腔疾病治疗相关的比尔斯标准药物

在国外的医疗护理机构中，医护人员包括护理人员已经开始对高警讯药物制定了一系列有助于减少药物不良反应的措施[6]。比如他们强调，在医院药物流通的每一个环节，包括存取、贮藏、订购、调配、管理和监督等，都需要重视。例如：神经肌肉阻滞剂存贮在数量非常有限的区域；在药房与其他药物分开储藏；在药瓶上以标准化的浓度和剂型标注并发放；有额外的药物制剂确证环节；持续跟进监督。高风险药物在围手术期使用尤为常见。如1例手术病人，可能在围手术期使用5种及以上的药物，包括镇静剂如咪达唑仑、麻醉诱导剂如丙泊酚、神经肌肉阻滞剂如罗库溴铵、吸入麻醉剂如七氟烷、阿片类物质如吗啡等。而这些药物的类别都归属于高风险用药类别之中。超过这些药物的治疗血浆浓度，疏于或错误的管理等行为，都可能引起严重的不良后果。面对这些围手术期使用高风险药物带来的潜在不良后果时，医护人员引入了使用逆转剂的措施，以减小该不良后果。纳洛酮是阿片受体类抑制剂，对阿片受体有着高度的亲和力。若使用阿片类物质的病人对物理刺激无反应，呼吸变浅，频率小于每分钟7次时，可使用纳洛酮作为逆转剂，但使用它也可能带来术后疼痛的后果。由于逆转剂或可带来轻微至严重的副作用，因此不可认为，药物治疗出现不良反应后，可用其逆转剂来减轻不良反应。

鉴于高警讯药物的高风险性，JCAHO希望医疗机构能够执行保证病人正确使用药物的预防措施：使用正确的药物、正确的剂量、正确的时间、正确的方法。Cohen MR等[7]提出了安全使用高警讯药物的3个原则：减少或消除可能发生的差错；一旦发生差错能及时发现；发生差错后尽量减少差错的程度。高风险用药的管理对策还可以采取利用计算机医嘱和处方输入与合理用药软件系统（computerizedphysician order entry&prescription automatic screening system，CPOE&PASS）的推广[3]，对防止用药差错，保证用药安全有决定性的意义。美国最大的医疗中介组织——利福国际财团（Leapfrog Consortium），为两千多万美国人购买医疗服务就是以医院有无CPOE&PASS为取舍标准，反映了信息系统联网与处方监测自动化，在美国国防部作为战略部署实施的成果与经验值得学习借鉴。在当今信息时代，加快医院信息系统的建设，是减少用药差错的有效方法。

5 借鉴与启示

综上可知，比尔斯标准对于减少药物相关事件在老年患者身上的发生及降低治疗费用，高风险用药警告所衍生出的高危药品目录，对于监测和干预高危药物，减少其导致的不良后果有着非常积极的作用。因此，在欧美国家，上述安全标准及目录已成为安全合理用药的重要措施。

在我国，类似的标准和目录近年来也在不断研究和推行之中。如，原卫生部要求各医疗机构制订的抗菌药物分级管理制度和抗菌药物分级管理目录；中国药学会在2012年制订并推荐使用的“高危药品分级管理目录”等，对于提高我国各级医疗机构的医疗质量和用药安全都起到了较好的作用。但鉴于欧美等发达国家对相关的用药安全标准、用药目录研究较早，且在实际应用上已有了一些较成熟的成果和经验，有必要通过加强学习、追踪国外的研究结果，借鉴他们的先进经验，并研究、建立符合我国实际情况的用药安全标准和用药目录，以促进我国合理安全用药水平的不断提高。

[1]Hanlon JT，Schmader KE，Kornkowski M J，et al.Adversedrug events in high risk older outpatients[J].J Am GeriatrSoc，1997，45（8）：945-948.

[2]任小贺，赵志刚，任夏洋，等.比尔斯标准的修订过程及其对老年人不合理用药的预防作用简介[J].药品评价，2012，9（11）：16-21.

[3]王梅芬，孙亚军.高警讯药物临床使用安全管理概述[J].中华现代护理杂志，2007，31（13）：1250-1251.

[4]Catherine C.Razzi CC.Incorporating the Beers criteriamay reduce ED visitsinelderly persons[J].J EmergNurs，2009，35（5）：453-454.

[5]Skaar DD，O'Connor HL.Use of the Beers criteria to identify potentially inappropriate druguse by community-dwelling older dentalpatients[J].Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol，2012，113（6）：714-721.

[6]Golembiewski J，Wheeler PJ.High-alert medications in the perioperativesetting[J].J PerianesthNurs，2007，22（6）：435-437.

[7]Cohen MR，Kilo CM.High-alert medications：safeguarding against error[M]//Cohen MR.Medication Errors.Washington DC：Ameican Pharmaceutical Association，1999：1-5.

An Introduction of Beers Criteria and High Alert Medication

Lian Bing，Bao Xu（WestChina School of Pharmacy of Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China）

Beers Criteria and High Alert Medication（also known as the High-risk Drug Catalogue）are the two important safemedication standards and catalogues which have been w idely used in foreign countries.In order to provide a reference for formulation，implementation and application of the safe medication standards in China，this article introduced the content，effectand application statusof the abovementionedmedication standardsand catalogues.

Beers Criteria；High Alert Medication；Rational Drug Use；Safety Standard

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.08.011

2014-07-16）

廉冰，女，在读硕士。研究方向：药理学。

包旭，男，副教授，硕士生导师。研究方向：药理学、药物评价和药学信息。通讯作者E-mail：bao_xu@163.com