临床药师在实施慢性阻塞性肺疾病临床路径中的作用分析

郭作兵 孙淑娟

（1齐鲁石化医院集团中心医院药剂科，山东淄博 255400；2山东省千佛山医院药学部，济南 250014）

临床药师在实施慢性阻塞性肺疾病临床路径中的作用分析

郭作兵1孙淑娟2

（1齐鲁石化医院集团中心医院药剂科，山东淄博 255400；2山东省千佛山医院药学部，济南 250014）

目的：对临床药师参与慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床路径的过程进行分析，讨论临床药师在实施临床路径中的工作模式及作用。方法：将纳入COPD临床路径的患者分为治疗组和对照组，临床药师通过戴明循环（PDCA）模式参与管理治疗组患者的药物治疗，经过2个PDCA循环后，对比分析2个循环组及治疗组和对照组病例平均住院日、平均住院费、药物治疗费、药品不良反应（ADR）发生率、患者药物治疗依从性、满意度有无统计学意义。结果：2个PDCA循环组之间药物治疗费差异有统计学意义（P＜0.05）；平均住院日、平均住院费、ADR发生率、药物治疗依从性、满意度差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组与对照组比较除平均住院日、平均住院费差异无统计学意义外，药物治疗费、ADR发生率、药物治疗依从性、满意度差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：临床药师通过PDCA的管理模式参与临床路径的实施，能够有效促进药物治疗的规范使用、加强患者的药物治疗监护，ADR得到及时处置和上报，患者药物治疗依从性和满意度得到提高。

临床药师；工作模式；临床路径；慢性阻塞性肺疾病;戴明循环模式

临床路径（clinical pathway，CP）作为病种治疗的标准化模式在许多国家引起了广泛的关注和应用，在国内已经成为我国新医改的重点内容和当前医院改革的热点。CP是指对服务对象的健康状况负责的所有人员，包括临床专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人员等，联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式[1-2]。CP是以戴明循环（PDCA）理论为基础的一个不断完善的循环过程，它包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、修正（Act）4个循环（简称PDCA循环）反复的步骤[3]，可以帮助和引导医务人员进行规范的临床诊疗，合理使用药物。药物治疗在实施CP管理中是关键的一个环节，临床药师作为临床药物治疗的主要参与者，应全程参与CP的计划、实施、检查和修正的循环过程。由于我国医疗体系长期为二位一体（医师和护士）的医疗服务体系，在这种体系下，CP实施中尚未为临床药师制定一套标准、具体的服务规范。在CP的制定中由于临床药师缺位，药物使用的合理性还不足[4]。本文对临床药师参与慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）临床路径实施研究分析，讨论临床药师在实施临床路径中的工作模式及作用。

1 资料和方法

所有病例均来自于山东省某三级医院2013 年5月-2014年4月呼吸内科实施临床路径管理的COPD患者。通过前瞻性研究方法，将临床药师参与的COPD临床路径的病例作为治疗组，将临床药师未参与COPD临床路径的病例作为对照组，对照组沿用传统的COPD临床路径管理。治疗组中临床药师利用PDCA循环方法对COPD临床路径进行管理，每半年对COPD临床路径管理作为1个PDCA循环，经过2个循环，对比分析每一个PDCA循环之间治疗组病例及治疗组与对照组之间病例平均住院日、平均住院费、药物治疗费、药物不良反应（ADR）发生率、患者药物治疗依从性、满意度有无统计学意义。

患者药物治疗依从性评价采用调查问卷形式，临床药师分别于患者出院前1天和出院后1月进行问卷调查。设计问卷调查问题4个，以基本做不到得1分、偶尔做得到得2分、基本做得到得3分、完全做得到得4分，总分为各问题得分之和。总分12～16分为依从性良好；<12分为依从性差。

满意度采用调查问卷形式，设计问卷调查问题6个，每个问题以很满意得4分、满意得3分、不满意得2分、很不满意得1分，总分为各问题得分之和。总分18～24分为满意度好；<18分为满意度差。

所有数据经SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料均采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

将第一诊断为COPD疾病急性加重期（AECOPD）（疾病编码为ICD-10：J44.001/J44.101），或具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施者纳入研究对象。治疗组入径78例，完成路径58例；对照组68例，完成路径51例。治疗组完成路径病例中男性23例、女性35例、公费54例、自费4例；对照组完成路径病历中男性20例、女性31例、公费49例、自费2例。对两组患者的性别和付费方式采用χ2检验，双侧检验发现治疗组与对照组患者两项指标统计学差异不显著，P＞0.05，表明两组患者在性别构成、付费方式上差异无统计学意义，其有可比性。

2.2 治疗组两个PDCA循环数据比较

临床药师参与治疗组临床路径管理，每半年为1个PDCA循环。第1个PDCA循环完成路径24例，第2个PDCA循环完成路径34例。两组病例的平均住院日、平均住院费、药物治疗费采用t检验，ADR发生率、患者药物治疗依从性、满意度采用χ2检验进行两两比较。药物治疗费差异有统计学意义（P＜0.05）；平均住院日、平均住院费、ADR发生、药物治疗依从性、满意度差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 治疗组与对照组数据比较

治疗组完成路径58例，对照组完成路径51例。两组病例的平均住院日、平均住院费、药物治疗费采用t检验，ADR发生率、患者药物治疗依从性、满意度采用χ2检验进行两两比较。结果显示除平均住院日、平均住院费外，其余几项差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 治疗组两个PDCA循环数据比较

表2 治疗组与对照组数据比较

3 讨论

3.1 临床药师全程参与COPD临床路径中药物治疗方案的制定。在计划阶段搜集、整理COPD治疗的有关指南、规范、共识，结合本院实际提出药物治疗方案。AECOPD为急性起病过程，发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染，目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，几乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。但目前尚无抗病毒药物被批准用于治疗鼻病毒感染，尤其是鼻病毒感染诱发的AECOPD，除神经氨酸酶抑制剂和金刚烷胺能够治疗流感外，其他所有抗病毒药物均未被证实有临床治疗效应，且这些抗病毒药物常导致明显的副作用和缺乏耐受性[5]。本院呼吸科常规给AECOPD患者应用抗病毒药物和抗细菌药物，在临床路径药物治疗方案的制定时，临床药师提出抗病毒药物不应列入路径药物治疗包，但未被采纳，最终仍将更昔洛韦、炎琥宁列入药物治疗包。临床药师结合治疗组不同病例，搜集抗病毒治疗的各种权威资料与医师探讨治疗方案，逐渐使治疗组患者减少应用更昔洛韦、炎琥宁。针对抗菌药物的使用，临床药师通过医嘱审核、药学查房、药学监护结合患者感染指标变化与临床医生探讨治疗方案，并结合医院抗菌药物临床应用的专项整治，减少抗菌药物的无指征应用、联合应用、无依据更换方案等。治疗组第2个PDCA循环中抗病毒药物使用明显减少、抗菌药物使用也趋于合理。通过统计，药物治疗费用差异有统计学意义，但并未延长平均住院日（P＞0.05）。虽然治疗组与对照组平均住院费用差异无统计学意义，但药物治疗费用明显减少，差异有统计学意义。临床药师参与临床路径的实施，促进药物治疗的合理性和药物治疗费用的降低，符合临床路径的实施目的。

3.2 临床药师通过查阅病历记载统计ADR的发生情况，本研究结果显示治疗组比对照组ADR发生比例高，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于临床药师通过参与治疗组药物治疗，结合护士及患者反应的病人用药反应来判断是否是ADR，督促医师处置并在病历中记载，故统计上有差异。据文献[6]统计，ADR发生率60岁以下为6.3%（42/667），而60岁以上为15.4%（76/493），5种药物并用的发生率为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上达45%。COPD患者多为老年患者，本研究中大于60岁患者占98.16%，且存在多种药物并用，ADR的实际发生率要大于统计结果。医师的工作侧重点在诊疗工作上，对患者药物治疗效果较为关注，而对ADR关注较少，尤其是新的、罕见的ADR常容易被误诊为病情的进展，同时因大量的事务性工作导致医师不愿记录ADR和上报。临床药师对药品的理解较之医师更为深刻和全面，而且出于专业的敏感性，对治疗效果以外的ADR、配伍禁忌、药物相互作用也更为关注。因此，临床药师在ADR监测、药物警戒信息管理上具有医师无法替代的天然优势[7]。

3.3 用药依从性是指患者按医师规定进行治疗、与医嘱一致的行为，反映了患者对其医疗行为的配合程度。患者的合作在临床治疗中意义重大，因此想要提高疗效，就要积极配合医师，在医师的正确指导下，严格执行医嘱用药。但是据调查，约有30%～70%的患者没有按医嘱用药，甚至擅自中途停药。导致患者不依从用药的原因多种多样，主要有：①医师、药师与患者缺少交流，对患者缺乏指导；②患者对所患疾病缺乏认识；③患者合并多种疾病，用药方案复杂；④药物不良反应不能耐受，擅自停药；⑤老年人、婴幼儿、文化程度低下者以及慢性终身疾病患者等特殊群体依从性差；⑥患者心理因素的影响[8]。临床药师通过参与查房、治疗方案讨论及翻阅病历等途径，可全面掌握患者用药信息，从而为患者提供个性化用药教育和指导。可采取建立药历、设计和发放联系卡、提供用药指导资料等方法实施用药教育，同时针对特殊患者和出院患者加强随访和回访，以确保依从用药及合理用药。药师直接督导患者，对用药情况进行管理和督促，判断患者依从程度，并注意观察患者用药方法是否准确。特别是COPD患者需要吸入药物治疗，在实践中发现约有半数患者不能依从，其中约2/3患者首次“吸入”方法不准确，直接导致吸入药量不足或完全未吸入。针对这一现象，临床药师与医师沟通后，向患者分发使用方法指导资料，并亲自指导和直接观察患者使用吸入剂，确保“吸入有效”。针对部分患者担心长期吸入药物不良反应的发生，重点宣教吸入治疗与全身用药的优势及防范措施，并对COPD的长期治疗和康复治疗进行讲解。在临床药学实践中，药师可发挥自身独特的药学知识，促使患者准确依从。

3.4 患者满意度是指患者对所经历的医疗保健服务情况进行的主观评价。刘嫣等[9]认为提高患者满意度的关键是提高医疗技术水平，其次要加强人文关怀。本研究中对照组临床药师未参与治疗，患者仅从医护人员那里获得较少的药学知识，药学指导评价较低。而观察组在接受临床医师的医疗服务和护理人员的用药指导的同时，临床药师通过药学查房、用药宣教、用药监护、健康教育等形式提高患者的用药依从性，提高患者对治疗团队的信任度和满意度。临床药师通过药学服务路径进行工作，第1步，针对新入院COPD患者的药学服务内容（住院第1～2天）：①入院药学评估；②询问病史及用药史；③评价初始药疗方案，制定药学监护计划；④书写药历。第2步，住院第2天至出院前1天：①入院后药学教育：根据患者基础治疗药物，用药宣教并发放用药宣教单，包括药物的用法用量、常见ADR、禁忌、其他注意事项；②住院期间药学监护：ADR监护；药物相互作用；给药方法；对特殊体质患者进行监护；③用药咨询服务；④对用药变更的评价与监护。第3步，出院当日：①出院前患者药学教育，发放出院宣教单，包括出院带药注意事项；康复治疗方式；疫苗及免疫调节剂的使用；出院后生活方式注意事项及氧疗等；②对需随访患者制订药学随访计划。计成等[10]调查发现患者最满意的药学服务方式是个体化的书面材料发放和集中讲授COPD的用药知识，床边口头教育是相对满意度和依从性较差的方式。本研究中临床药师通过发放用药宣教单和集中授课的形式提高患者对治疗的满意度。

[1]Kitchiner DJ.Clinical pathways[J].Med J Aust，1999，172（2）：54-55.

[2]袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京：北京医科大学出版社，2002：40-41.

[3]庞家莲，蒙光义，唐华斌.临床路径管理模式下的临床药师与合理用药[J].中国药房，2012，23（18）：1641-1644.

[4]杨红，赵丽红，郭享，等.我国临床药师培养现状调查与分析[J].中国医药，2014，9（3）：410-412.

[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）[J].国际呼吸杂志，2014，34（1）：1-11.

[6]郑金红，张岩，任吉兰.药品不良反应的常见原因[J].中国现代药物应用，2007，1（1）：34-35.

[7]陈清.临床药师主动参与药品不良反应报告的体会[J].中国药物警戒，2013，10（6）：378-380.

[8]王海霞，杨常敏.药师如何进行用药指导以提高患者用药依从性[J].中外医学研究，2009，7（13）：82-83.

[9]刘嫣，曹建文.病人满意度若干问题浅析[J].中国医院管理，2005，25（2）：51-52.

[10]计成，林燕.患者对临床药师药学服务满意度的调查研究[J].中国医院药学杂志，2012，32（19）：1575-1576.

Analysis of the Role of Pharmacist in Implementation of Clinical Pathway of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Guo Zuobing1，Sun Shujuan2（1 Pharmacy Departmentof Central Hospital of Qilu Petrochem ical Hospital Group，Shandong Zibo 255400，China；2 Pharmacy Departmentof Qianfoshan Hospital of Shandong University，Jinan 250012）

Objective:To evaluate and discuss the work mode and role of clinical pharmacist in participation in the implementation of clinical pathway of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods:The patients with COPD in the clinical pathway were divided into treatment group and control group.The clinical pharmacists participated in the management of medication of the patients in treatment group through PDCA mode.A fter two cycles of PDCA，the comparative analysisof statistical significancewasmade among the two circulation groupsand treatment and control groupsin the aspects of the average length and expense of hospitalization，medication cost，ADR incidence，drug therapy adherenceand the degreeof satisfaction.Results:The differenceof medication costbetween the two PDCA cyclegroupshad statistical significance（P＜0.05）but the average length and expense of hospitalization，ADR incidence，the drug therapy adherence and the degree of satisfaction had no statistical significance（P＞0.05）.Compared with the control group，other than the average length and cost of hospitalization which had no significance in treatment group，the medication cost，ADR incidence，drug therapy adherenceand degreeofsatisfaction all had statistical significance（P＞0.05）.Conclusion：By means of PDCA management mode，the participation of clinical pharmacists in the implementation of clinical pathway can effectively promote the standardizedmedication，strengthen themedication careof patients，andmake a timely disposal and reportof ADRs.The patientmedication complianceand the degreeof satisfactionwere improved.

Clinical Pharmacist；Working Mode；Clinical Pathway；Chronic Obstructive Pulmonary Disease；PDCA

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.08.003

2014-06-04）

郭作兵，男，在读硕士，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：guoclzd@163.com