预断式带孔克氏针张力带与AO张力带治疗髌骨骨折疗效对比分析

李秋举 林国兵 王国才 李远东 陈祥 洪志群 陈雄 高洪斌

经验交流

预断式带孔克氏针张力带与AO张力带治疗髌骨骨折疗效对比分析

李秋举 林国兵 王国才 李远东 陈祥 洪志群 陈雄 高洪斌

目的评价预断式带孔克氏针张力带与AO克氏针张力带治疗髌骨骨折的疗效。方法回顾分析我院2010年7月～2012年6月收治并随访的58例髌骨骨折患者，分别采用预断式带孔克氏针张力带（预断式带孔组）和AO克氏针张力带（AO组）进行治疗，分别从术中情况、术后恢复及术后患膝功能进行分析比较。结果手术时间、术中透视次数、术后并发症、术后患膝关节功能两组间有明显差异（P＜0.05），即两组相比，预断式带孔组手术时间短，术中透视次数少，术后并发症少及患膝关节功能好但住院费用费用高，术中出血量、骨折临床愈合时间相当（p＞0.05）。结论对于能预处理成34-C1（AO/OTA分类）的髌骨骨折，预断式带孔克氏针张力带总体优于AO克氏针张力带。

髌骨骨折；预断式带孔克氏针；张力带；手术

笔者自2010年7月～2012年6月收治58例髌骨骨折患者，分别采用预断式带孔克氏针张力带及AO克氏针张力带进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例患者，其中男性26例，女性32例，年龄在18～78岁，平均42.8岁。左侧25例，右侧33例。致伤原因：车祸伤30例，摔伤28例。根据AO/OTA分类[1]，34-C1型22例，34-C2型26例，34-C3型10例，并发高血压病8例，并发糖尿病5例，慢性肺部疾病1例，心脑血管疾病5例。采用内固定方法：预断式带孔克氏针张力带30例，AO克氏针张力带28例。

1.2 围手术期处理

常规行患肢抬高、外固定制动，完善相关检查如血生化、胸片、心电图、心脏及双下肢血管彩超等。对于合并内科疾病的请相关科室会诊并积极治疗。术前血压控制在160/90mm Hg以内，空腹血糖在10mmol/L以内，尿糖（-）。

1.3 手术方法

患者采用腰硬联合或全身麻醉，扎气压止血带至80kPa，患膝稍垫高，采用膝正中入路，暴露髌骨骨折和撕裂的髌韧带扩展部，吸出积血，并冲洗关节腔，如是C2、C3型骨折，并且分离移位，预先处理成C1型骨折（可采用螺钉、克氏针固定分离骨块），解剖复位，两把大巾钳临时固定，用专用瞄准器自髌骨近端向远端（或远端向近端）近平行穿入两枚预断式带孔克氏针（厦门大博颖精医疗器械公司提供器械），预断带孔针帽留在近端（或远端）并贴近髌骨上缘（或下缘）骨面，X线透视复位、固定效果，钢丝穿过针孔并“8”字环绕固定，用专用绞断工具剪断髌骨克氏针针尾，预留2～3mm左右即可，掰断克氏针预断处，仅留长约2mm带孔针帽，逐层修缝，适当加压包扎。AO组入路、复位、修缝同前，不同在于依次穿入两枚直径2.0mm克氏针后透视，钢丝“8”字环绕固定[2]，剪断髌骨上、下针尾（预留8～10mm），预弯上、下针尾并旋向髌骨骨面，并再次透视确认骨块在克氏针预弯过程中没有移位。

1.4 术后处理

因术中不常规放置引流，故在术后24～48小时更换敷料。常规使用抗生素1天，低分子肝素钙预防深静脉血栓1周。术后早期股四头肌收缩练习及膝、踝、髋关节活动锻炼，定期复查X线片，观察骨痂生长情况及内固定物是否失效。

1.5 研究分析的方法

记录手术病例的手术时间、术中出血量及术中X线透视次数、术后并发症、骨折临床愈合情况及住院费用，通过门诊、电话、上门随访观察患者术后功能恢复情况、对髌骨功能进行评价（Bstman髌骨骨折功能评分[3]）。

1.6 统计学处理

应用SPSS11.10统计软件包对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用 检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

两组术中出血量、骨折临床愈合时间差异无统计学意义（p＞0.05）；术中X线透视次数、手术时间、髌骨骨折功能评分、住院费用两组有明显差异（p＜0.05）（见表1），即两组相比，预断式带孔组X线透视次数少、手术时间短、术后膝关节功能恢复好，但住院费用费用高；AO组术后发生皮肤高突或触及痛6例，占总例数的21.42%，发生内固定物失效3例，占总例数的10.71%，预断式带孔组发生1例触及痛，占总例数的3.33%，无发生内固定物失效情况情况。

表1 两组手术各项观察指标及疗效、费用情况

图1 男性，46岁，行切开复位预断式带孔克氏针张力带内固定术，术后X线片提示针头及针尾仅留少许。a术前正位X线片；b术前侧位X线片；c术后正位X线片；d术后侧位X线片。

3 讨论

髌骨骨折是人体最大的籽骨，位于伸膝装置内，占全身骨折的1%[4]，主要由直接暴力造成。目前学者多主张手术治疗，治疗原则为尽最大限度恢复关节面形态，力争解剖复位，关节面平滑，内固定适当能早期功能锻炼，防止创伤性关节炎的发生[5,6]。

髌骨骨折的内固定治疗方法多种多样，有克氏针张力带、聚髌器、空心拉力螺钉等[7]，但近年来以克氏针张力带钢丝固定首选，临床研究证实此类内固定方法有较高的优良率[8]。克氏针张力带内固定是以髌股关节的运动特点为依据设计，符合生物力学要求，髌前捆扎的钢丝吸收髌前分离张力转化为髌骨后侧压力，使髌骨后侧骨折端的应力增加，增加骨折端的稳定性。应该说笔者文中采用的预断式带孔克氏针张力带是AO克氏针张力带的发展；传统的AO克氏针张力带尽管有操作简便、固定可靠、费用较低等优点，但临床实践中常存在一些并发症，有学者统计总的发生率甚至可达53%[9]，如皮肤高突、触及痛，内固定松动、失效等。而带孔克氏针张力带具有AO张力带的常见优点外，根据其设计，可规避或大大减少其并发症，主要体现在其钢丝从一端克氏针孔穿过，使针体与张力带钢丝成为一体，当出现松动或滑动时，克氏针与张力带钢丝会同时出现滑动，大大减少了内固定失效的风险。以针孔留置于髌骨下缘为例（见图1c～d），就算克氏针出现滑动，滑动只会朝一个方向，由于孔眼的限制，当克氏针向远端滑动时，近端克氏针与钢丝同时向远端滑移，近端钢丝与克氏针的相对预留长度不会发现太大变化，近端出现钢丝脱套可能性很小；当克氏针向近端滑动时，近端克氏针与钢丝的接触相对长度更长，其钢丝脱套的可能性极小，只要钢丝不断，不会出现内固定物的失效；也正因为如此，我们在克氏针尾部可仅留2～3mm左右钉尾，不会刺激皮肤，而导致滑囊炎或穿破皮肤。有学者做过统计，只要针尾外露骨质上段不超过8mm，下段不超过6mm即可避免该种并发症[9]，故笔者采用带孔克氏针进行治疗，出现皮肤高突、触及痛的并发症极少，仅出现一例患者即因为术者早期手术病例，过于保守，所留钉尾过长所致；AO克氏针张力带为了避免出现钢丝脱套，常采用的是在髌骨上下缘各留有一定长度的克氏针，然后将克氏针预弯成大于90°的弯钩，如克氏针出现旋转，可致皮肤高突或触及痛，且克氏针与钢丝之间的协同作用不强，在预弯克氏针时，对没有丰富经验的医师且骨折较为粉碎时，要准确操作此弯钩，存在一定难度，稍有不慎会在预弯后出现复位丢失或钢丝松动[10]，故需再次复位调整，透视，大大增加手术时间，而带孔克氏针两端无需要弯曲，不存在旋转，克服了上述问题，减少手术步骤、节省时间。

预断式带孔克氏针与AO克氏针张力带从手术入路、暴露、复位步骤、固定基本相似，两组病例都是在止血带止血条件下进行，故术中出血量基本相当，不同在于预断式带孔克氏针有相关配套的器械辅助，如有穿入克氏针时的瞄准器，当确定入针点后即可描出出针点，避免反复穿插克氏针造成髌骨骨量的丢失；如对“8”字钢丝进行收紧加压的配套器械，可对张力带钢丝均匀收紧，贴服骨面；如克氏针针头为预断式，在完成内固定后可直接拧断，只留下长约2mm的带孔钉帽，克氏针针尾有专门的绞断工具，只需在髌骨上下缘纵行切开髌腱0.3～0.5cm暴露钉尾即可逆钉尾滑动紧靠髌骨缘骨面后绞断克氏针，且留下的钉尾一般在2～3mm左右，避免了AO张力带为了绞断钉尾需完全顺克氏针方向切开股四头肌腱和髌下韧带，预估长度后绞断，拧弯，增加手术创伤。我院常规在复位、固定时行X线透视观察骨折复位情况及内固定物的位置，我们对两种方法的透视次数进行对比发现带孔组所需透视次数较AO组明显较少，主要体现在复位满意后置入内固定物无需再次透视。从两组的比较来看，预断式带孔组的手术时间较少。在住院费用的统计中，主要的差异体现在内固定物的费用上，导致预断式带孔组的总住院费用约是AO组的2倍左右，考虑目前的医疗环境及患者依从性，如果经济条件允许，笔者认为采用预断式带孔克氏针张力带较为稳妥。

不管采用何种固定方式，术后的早期功能锻炼及康复训练极为重要，积极运动有益于关节软骨面的修复，可有效防止深静脉血栓、肺部感染、泌尿感染等并发症，从理论上，两组手术病例均可早期行负重功能锻炼，但在临床中，我们常常碰到因为内固定物的皮肤高突或触及痛而导致患者不敢积极行功能锻炼，尤其是膝关节屈伸功能锻炼，大大影响术后手术效果，这在AO组更为常见。幸运的是，在笔者所统计的病例中尽管出现内固定物脱套失效的，因术后复查拍片及相应处理及时，均在出现问题后给予适当外固定，在骨折临床愈合后酌情取出内固定物，故两组的骨折临床愈合时间相当。带孔克氏针的另一个优点是取出较为便捷，只要找到克氏针针孔及钢丝结，拧开钢丝结，即可抽拉出内固定物，手术创伤小，术后恢复快。

[1] Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification（1996）Fracture and dislocation compendium.J Orthop Trauma,10（Suppl 1）:Ⅴ-Ⅸ:1-154.

[2] Thomas P Rüedi,Richard E Buckley,et al.骨折治疗的AO原则[M].危杰，等编译.上海科学技术出版社，2010：598-607.

[3] 张世民，主编.骨折分类与功能评定[J].人民军医出版社，2008，332.

[4] 田伟，等.实用骨科学.第1版.人民卫生出版社，2008：474-476.

[5] 王亦璁，主编.膝关节外科基础与临床[J].北京人民卫生出版社，2001：174.

[6] 胥少汀，葛宝丰，徐印钦，主编.实用骨科学.第4版.人民军医出版社，2012，1000-1008.

[7] 陆俊，汪玉辉，等.髌骨骨折手术治疗方式选择.黑龙江医药，2011，24（3）：460.

[8] 荣国威，等.骨折内固定.第3版.北京人民卫生出版社，1995，390-392.

[9] 刘威，冯峰，朱明海，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失效原因分析.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（3）：205-206.

[10]孙友良，周鹏，等.针尾带孔克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折.中国矫形外科杂志，2001，8（3）：293-294.

Comparative analysis of treatment of patellar fractures between with Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner and AO Tension Band

ObjectiveTo evaluate the effect of Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner and AO Tension Band System of Kirschner wire in the treatment of patellar fracture.MethodsThere were 58 cases with patellar fracture patient up who were followed from July 2010 to June 2012.They were treated with the 2 kinds of operations respectively:Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner,AO Tension Band System of Kirschner wire.The date of each group were collected for statistical analysis on the following aspects:circumstance of operation,resumes after operation functional outcome.ResultsThe differences of the perative time,fluoroscopy exposures,syndrome after operation,functional outcome after knee-joint operation between Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner and AO Tension Band（P＜0.05）,compared with AO Tension Band,Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner had shorter operative time,less number of fluoroscopy exposures and less syndrome after operation,functional outcome of knee-joint better,but more hospitalized expenses.No differences of blood loss and bone fracture heals time（P＞0.05）.ConclusionAs to deal with patellar fracture of 34-C1（Classification of AO/OTA）, Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner was superior to AO Tension Band in total.

Patellar fracture;Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner;Tension Band System;Operation

R683.42 [文献表示码]B

李秋举（1984-）男，本科，主治医师。研究方向：创伤、关节。

2013-06-28）

南京军区福州医院第一附属医院骨科二区，福建莆田351100