跟骨骨折的微创治疗现状

朱学敏 唐三元杨辉

综述与讲座

跟骨骨折的微创治疗现状

朱学敏 唐三元*杨辉

目前，跟骨骨折手术治疗的方法有很多，尚无统一观点，最目前，跟骨骨折手术治疗的方法有很多，尚无统一观点，最常用的是“L”形外侧扩大切口切开复位钢板螺钉内固定术，此术式可清楚显露骨折及关节面并进行准确复位，有足够位置放置和固定钢板。但正由于广泛剥离软离软组织，创伤大，不可避免出现皮缘坏死、创面感染、钢板及骨外露等并发症。因此，微创手术治疗跟骨骨折得到重视和发展，不但能使骨折准确复位和有效固定，而且明显减小软组织创伤，极大程度降低并发症。近年来，随着影像学、固定材料及关节镜技术等发展，使跟骨骨折微创治疗得到迅速发展，本文对跟骨骨折微创治疗现状作一综述。

1 跟骨骨折微创治疗历史回顾

跟骨骨折微创治疗已有悠久历史，最早的微创治疗当属钢针撬拨复位固定术。1934年德国医生Westhues首次介绍经皮矢状位穿针撬拨复位跟骨骨折，随后经Gissane、Essex-Lopresti等学者的探索改良出现不同平面、多针、多方向撬拨复位固定术，使骨折复位更准备，固定更牢固。1993年Forgon[1]首次报道撬拨复位经皮螺钉内固定治疗跟骨骨折。距下关节镜技术由Parisien[2]等于1985年首次报道，经过Rammelt等多次改进后于2002年才首次用关节镜辅助经皮复位螺钉固定治疗SandersⅡ型骨折。随着工业及手术技术发展逐渐出现外固定支架、微型钢板、经皮球囊扩张骨水泥注入术等微创治疗跟骨骨折的方法。

2 跟骨骨折微创治疗方法

近年来，微创技术迅速发展并应用于足踝外科，临床上出现多种微创手术治疗跟骨骨折。主要有经皮复位钢针螺钉内固定、小切口微钢板内固定、外固定支架、关节镜辅助下复位以及经皮球囊扩张术等。各微创技术在治疗跟骨骨折中各有优点和局限性，但各项技术均发展迅速，日趋成熟，不仅丰富了治疗手段，而且使临床疗效得到很大提升。

2.1 经皮撬拨复位内固定

经皮撬拨复位内固定是最早用于跟骨骨折微创治疗的方法，撬拨复位没有固定的操作步骤，可根据不同骨折类型灵活采用不同的撬拨技术。基本操作包括通过几根骨圆针插入骨折块充当操纵杆，在跟骨纵轴方向牵引恢复跟骨长度及纠正侧方移位，挤压跟骨两侧恢复宽度，通过操纵杆撬拨跟骨后结节恢复高度及纠正Bhlers角与Gissanes角，从而达到恢复跟骨的三维结构和关节面平整。复位后固定骨折的方法同样有钢针固定、螺钉内固定以及可吸引螺钉内固定等。

2.1.1 经皮撬拨复位钢针内固定

撬拨复位克氏针内固定的方法有很多[4-6]，可根据骨折类型作出不同变化。2009年Pezzoni[7]等报道一项称为“Brixian Bridge”技术的跟骨骨折微创治疗方法，撬拨复位后两根克氏针平行从跟骨结节后下方向前上穿过后距下关节面钻入距骨，另一枚克氏针从跟骨结节水平方向穿过跟骰关节面钻入骰骨，将跟骨固定在周围跗骨上。陈军[8]报道一组对14例15足跟骨骨折患者采用撬拨复位多枚螺纹克氏针竹排式成角固定，用2～3枚直径2 mm螺纹克氏针从跟骨结节偏下方平行钻入，固定跟距关节，再用2枚螺纹克氏针从跟骨结节后方钻入至跟骨前部，固定骨折块，随访3～14个月Maryland足部功能评分结果优6足，良7足，可2足，术后跟骨高度、长度、宽度、Bhlers角、Gissanes角均接近正常，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

经皮撬拨复位钢针内固定的优点在于无需广泛剥离软组织，感染率低，从而避免创缘感染、坏死、内置物外露、骨髓炎等并发症，在保护局部组织结构完整性的同时，也避免了对跟骨、骨折块血运的破坏，利于骨折愈合。但也有局限性，如对距下关节面严重粉碎或塌陷者复位、固定比较困难；另外，严重的压缩骨折复位后无法植骨填充有可能出现继发性关节面、跟骨体塌陷。大部分学者[9,10]认为该方法适用于粉碎不严重的移位骨折，具有大块舌形骨折块的跟骨骨折，如SandersⅡ型和SandersⅢ型中的舌状骨折，其复位质量高，固定牢固，临床疗效好；而 SandersⅢ型中的关节压缩骨折和 SandersⅣ型骨折因粉碎严重，无明显主骨块，撬拨复位困难，固定不稳，关节面塌陷明显，即使能撬拨复位也不能很好维持复位效果。

2.1.2 撬拨复位经皮螺钉内固定

撬拨复位方法基本同上，根据骨折类型复位满意后用两枚或多枚螺钉固定。螺钉内固定继承了钢针内固定的优点，而且能承受更大的压力，不易退钉。半螺纹拉力螺钉还能对骨折端起一定加压作用，改善复位利于骨折愈合；可吸收螺钉的初始强度与骨皮质相当，并可维持12个月，能满足跟骨骨折愈合需求，具有固定可靠、实用方便、生物相容性好及无需二次取出等优点[11]。撬拨复位经皮螺钉内固定术用于单纯移位性舌型跟骨骨折疗效确切，术后随访Maryland评分优良率达88%[12]。同样Sherif[13]报道一组60例跟骨骨折行撬拨复位经皮空心拉力螺钉内固定，AOFAS评分优良率79.3%。厉国定[14]等报道一组713例不同部位骨折（14例跟骨骨折）采用生物可吸收材料进行内固，结果骨折全部临床愈合，功能评估优良率96.5%，但异物反应发生为4.3%。虽然此方法疗效确切，但是适应症也较窄，目前认为该方法与钢针内固定一样，不适用于关节面塌陷及粉碎性跟骨骨折[12]。

2.2 小切口结合微钢板内固定

许多学者在有限切开治疗跟骨骨折方面做了很多探讨研究，主要有后侧小切口、跗骨窦小切口及外侧小切口等[15]。后侧小切口起自跟腱与外踝尖之间，延伸至距跟关节。跗骨窦小切口为外踝下跗骨窦水平6cm弧形切口，平行于腓骨长短肌肌腱。外侧小切口大体可分为3种：横斜形切口、纵形切口和“人”字形切口。横斜形切口长约4cm，以外踝下2cm为中心且与后关节面平行；纵形切口起自跟腱与外踝尖连线的中点，垂直延伸向下，长约3.5cm；“人”字形切口起自外踝尖上方3cm，沿腓骨后缘至外踝尖，再至第4跖骨基底部。小切口对软组织切开少，不损伤重要结构，对后关节面暴露良好。但由于暴露少，限制和影响骨折复位及内固定物放置，适应症较窄一般用于SandersⅡ型及简单的Ⅲ型骨折。

微型钢板也有很多种[9]，包括Zwipp、Sanders等的“H”形小钢板，Bezes的1/3管型有限接触钢板、小“T”形AO钢板、Tornetta 2.7 mm条形小钢板、小蝶形钛钢板等。其共同优点是克服了常规钢板体形过大的缺点，减少软组织损伤，降低肌腱和神经刺激的发生率及骨折块、关节软骨的坏死率，缩短肿胀和切口愈合时间。不足之处在于对复杂或粉碎性骨折的固定欠佳，手术显露较差，技术要求较高。微型钢板适用于SandersⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折、单纯的舌形骨折块和剪切骨折。

俞光荣、单淑兰等[16,17]分别报道经横斜形小切口在牵引下直视复位，采用特制的小蝶形钢板固定（图1），预后满意。也有不少报道[18,19]经跗骨窦切口、纵形小切口结合微钢板治疗SandersⅡ型、Ⅲ型骨折取得良好疗效。

图1 蝶形网板固定示意图及术中图片

2013年Kesemenli[20]介绍一项类似于交叉韧带置换的内钮扣微创技术（Endobutton）用于治疗跟骨剪切型骨折（图2）。具体方法为：骨折复位后根据骨折块的位置在内外侧分别作一长约1cm切口，钝性分离至骨面，钻一直径5mm骨道穿出对侧切口，将已回形穿好合成纤维缝线的两个内钮扣中的一个纵形穿过骨道，穿出后使两钮扣横卡于骨道口并收紧缝线固定骨折。根据骨折类型选择两组或多组钮扣固定。从其附带的3例病例显示疗效可观，为SandersⅡB型2例（1例GustilloI开放性骨折）和ⅢBC型1例，术后1年AOFAS评分平均达（81.33±1.53）。作者建议该技术适用于剪切型跟骨骨折，后足软组织损伤严重的跟骨骨折急诊手术治疗。目前仍没有文献报道此技术的相关并发症及长期疗效观察。

图2 内钮扣技术示意图及术后侧位片

2.3 外固定支架

常用的外固定支架很多[21-23]，如Ilizarov支架、三角形外固定架、铰链式外固定架、环形外固定架、U形外固定架及以将跟骨锁定钢板外置用作外固定架等。外固定支架主要适用于开放性跟骨骨折、局部软组织条件差的患者[9]。Hammond[24]报道一组17例合并有高危因素（吸烟、酗酒、糖尿病、开放性骨折）的跟骨骨折患者行微创治疗，其中12例行外固定支架治疗，结果1例SandersⅢ型骨折因复位欠佳13天后再次手术，其余3个月后均无感染，14例骨折复位愈合良好。

外固定架能有效减少对软组织的医源性损伤，可达到满意复位和固定、允许早期功能锻炼[21]，不仅可提供开放手术前的临时牵引，也可作为单独治疗方案，与螺钉、钢针等内固定联合应用，以加强骨折复位固定的效果。缺点是钉道感染、松动及骨折复位或固定失败[9]。

2.4 关节镜辅助下复位

近年来，随着关节镜技术不断发展，为跟骨骨折微创治疗提供很好的技术支持。距下关节镜可全面观察距下关节面情况，在治疗过程中主要起监视和辅助作用，使经皮或小切口复位和内固定更为简便、精准[25]。不少学者[26,27]曾报道过骨折复位后关节面在X线透视下显示平整，但关节镜检查发现仍存在1～2mm的台阶，并在关节镜辅助下进行纠正，最终取得很好的疗效。关节镜辅助复位的最大好处是能明显提高骨折复位、固定质量和手术疗效。缺点是设备和手术技术要求高，距下关节间隙狭小，手术技术不熟练者操作不慎易造成医源性软骨面及周围组织损伤。距下关节镜技术适应症较窄，仅对SandersⅡ型及AO分型中的C2型骨折效果比较确凿；而对于SandersⅢ、Ⅳ型及C3、C4型等关节面塌陷的骨折，操作难度较大疗效差[26]。

2.5 经皮球囊扩张复位骨水泥注入术

这是一项近期新开展的微创技术[28]，复位后克氏针临时固定，将球囊置入跟骨丘部下方，然后球囊加压扩张，同时用平板和骨夹将跟骨外侧壁夹紧、固定，既可使得复位时外侧壁不外膨，又能保证球囊取出及注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥时跟骨相对稳定，最后经皮注入骨水泥。骨水泥填充能有效解决微创治疗中的骨质压缩、塌陷问题，但临床疗效及相关并发症仍需进一步观察研究。目前暂时只适用于SandersⅡ型及部分Ⅲ型骨折。

2.6 距下关节融合术

上述微创治疗方法基本都只适用于SandersⅡ型及部分SandersⅢ型骨折，对于严重的SandersⅢ及Ⅳ型骨折行关节融合术是可取的治疗方案[29]。针对跟距关节融合微创治疗，西班牙学者López-OlivaMuoz设计出跟骨带锁重建钉（ViraSystem）[30]。该系统由带有两个锁定孔的主钉、用于固定后距下关节的两个锁定空心螺钉及体外瞄准器组成（图3）。主钉只有（10×38.7）mm一种规格，两边有横向侧翼，能协助主钉进入骨道并预防旋转，同时维持骨折复位和牵引；两个带螺纹的锁定孔与主钉纵轴成70°夹角使锁定钉从后下向前上进行距骨。空心锁定钉有55～85mm七种不同规格，螺钉末端有长6.5mm自攻的松质骨螺纹，头部也有与主钉相咬合的螺纹。重建钉能有效恢复、维持跟骨的长度和高度，对粉碎的跟骨起到很好的支撑、固定作用，避免骨折端受压，减少因跟骨变形而出现的各种并发症。根据López-OlivaMuoz于2012年的后续报道[31]用ViraSystem治疗大样本（169例）粉碎性跟骨骨折，AOFAS平均得分为77.26，优24.9%，良69.3%，所有患者均得到融合只有3例需植骨，5例出现术后并发症，其中1例GustilloⅢ开放性骨折发生深部感染。他认为Vira? System不但能有很好的影像、临床疗效，而且损伤小、并发症率低，是粉碎性跟骨骨折微创治疗的好方法。

图3 Vira? System组成。a主钉和锁定螺钉；b瞄准器；c固定后示意图

3 小结与展望

近年来微创技术的迅速发展，为跟骨骨折微创治疗打开一片新天地，各种新方法层出不穷。各微创技术不仅可单独操作，也可联合应用取长补短，明显降低了传统切开复位手术的并发症，取得可观的疗效。尽管微创技术发展迅速并日趋成熟，但微创技术适应症较窄，大部分都只适用于简单的骨折，对于压缩、塌陷骨折仍未有很好的微创解决办法。另外，微创技术需要专门的器械设备和对专业技术要求较高，对于技术推广、普及存在一定难度。

跟骨骨折微创治疗技术发展趋势：扩大微创治疗技术的适应症；进一步抬高复位质量及固定的牢固程度；降低器械设备成本和简化操作技术。

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朱学敏（1986-）男，在读硕士研究生。研究方向：创伤骨科。

*[通讯作者]唐三元（1964-）男，主任医师，硕士生导师，研究方向：创伤骨科。

2013-10-31）

暨南大学附属珠海市人民医院创伤骨科，广东珠海519000