经皮锁定加压钢板固定胫骨多段骨折 21例疗效分析

吴钒李志钢*郝赤子肖耀广陈大庆

经皮锁定加压钢板固定胫骨多段骨折 21例疗效分析

吴钒1李志钢1*郝赤子2肖耀广1陈大庆3

目的探讨经皮锁定加压钢板（locking compression plate,LCP）手术治疗胫骨多段骨折的临床疗效。方法将2010年6月～2011年12月收治的胫骨多段骨折患者，根据AO分类方法筛选出C2型骨折21例：左侧9例，右侧12例；男性14例，女性7例；年龄15～71岁，平均（44±2.1）岁。入选病例均采用微创经皮插入LCP钢板手术内固定治疗。结果随访8～15个月，术后3～4月骨折线变模糊，术后6～9月骨折处出现大量骨痂；膝关节屈曲为（147±3.2）°，伸直为（0±0.5）°；踝关节背伸（9±1.2）°，跖屈（43±2.1）°；Johner-Wruhs评分标准：优17例，良3例，可1例，差0例；优良率95.24%。结论经皮LCP钢板固定胫骨多段骨折安全、有效，是值得推广的手术方式。

微创；经皮；锁定加压钢板；胫骨骨折

胫骨多段骨折通常为高能量暴力所致，其治疗相对复杂，传统治疗方法包括切开复位钢板固定术、髓内钉内固定术及外固定架固定术等治疗方式，但是各种手术治疗方式一直存在争议[1]。MIPPO（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）技术是一种近年来追寻微创手术的目标而发展起来的新的内固定技术[2]。近年来，AO-LCP钢板结合MIPPO技术被广泛应用于胫骨多段骨折的治疗，本研究选取2010年6月～2011年12月本科室收治C2型胫骨骨折21例，通过8～15个月的随访调查来探讨MIPPO技术下LCP钢板治疗胫骨多段骨折的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选患者共21例：其中左侧9例，右侧12例。一般资料分布：男14例，女7例；年龄15～71岁，平均（44±2.1）岁。骨折原因：车祸14例，高处坠落7例；均于入院1周内手术治疗。

1.2 术前准备

术前均双胫腓骨全长X片检查（包括踝、膝关节），根据X片选定合适LCP钢板；必要时做骨折断端CT扫描了解骨折粉碎及移位情况。术前完善心电图、心肺功能、腹部彩超及下肢血管彩超等常规检查，及时处理患者合并疾病及基础疾病，于入院后1周内麻醉科会诊安排手术治疗。

1.3 手术方法

手术一般选择急诊手术或在患肢肿胀减轻皮肤发皱后；通常行硬膜外麻醉，取仰卧位，患肢上止血带。手术切口：近端内侧行4cm纵形小切口，切开至骨膜，用塑型好的LCP钢板沿骨膜插入作软组织通道；在C臂下把LCP钢板置在合适位置（正位片紧靠远近骨折端，侧位片在远近骨折端的中上），1～2枚普通螺钉在透视下闭合打入，提拉骨折段紧贴LCP，最后在C臂下有限调整骨折远近端至良好复位，在骨折近端切口内打入2～3枚锁定螺钉，C臂下在远端闭合打入2枚锁定螺钉。（典型术前术后片见图1、图2）

1.4 术后处理

术后给予常规抗生素治疗预防感染：术前半小时抗生素预防治疗，术后一般48小时内停用抗生素抗感染，如有感染症状则行细菌培养及药敏实验，结合实验结果使用敏感抗生素抗感染至细菌培养结果阴性；术后在医师指导下进行康复功能锻练：一般术后第2天行被动关节活动及股四头肌主动收缩锻炼；术后1月开始扶拐锻炼，但需避免患肢负重；术后2月复查X片提示桥形骨痂通过骨折线，逐渐由部分负重过渡到完全负重。

1.5 评价指标

从膝关节和踝关节活动度、平均愈合时间、肢体长度偏差及并发症等进行比较。前后位与侧位成角＞5°认为位置不正，旋转＞15°认为位置不正、旋转畸形[3]。愈合时间采用临床评估（负重无痛）和放射学评估（X线片显示骨皮质连续）。使用Johner-Wruhs[4]评分标准评价术后优良率。

2 结果

手术时间60～120分钟，术后住院时间5～10天，平均6.2天。21例均获随访，随访时间8～15月，平均10月。所有患者伤口均一期愈合，无畸形、骨折不愈合及神经血管损伤等并发症发生。功能评定：膝关节屈曲为（147±3.2）°，伸直为（0±0.5）°；踝关节背伸（9±1.2）°，跖屈（43±2.1）°；按Johner-Wruhs评分标准：优17例，良3例，可1例，差0例，优良率95.24%（见表1）。一例患者过早负重出现约5°前后成角，患肢体长度与正常肢体比较未见明显偏差。

表1 术后的临床疗效分布

图1 胫骨多段骨折术前正侧位片图2 胫骨多段骨折术后正侧位片

3 讨论

由于社会经济的巨大发展，近年来由车祸伤及高坠伤等原因造成的高能量损伤在骨外科及创伤外科十分多见，胫骨多段骨折就是其中最为常见的一种。由于胫骨上、下干骺端的滋养动脉受损，而且骨折粉碎严重、软组织覆盖薄弱、骨折断端血供差等原因使得治疗困难非常大。已往的治疗方法中切开复位钢板内固定存在广泛剥离骨膜，严重损伤血运，粉碎骨折块移位，易导致骨不连、骨髓炎的发生，钢板与骨骼紧密接触易引起钢板下方骨结构改变[4]。髓内钉在治疗多段骨折难以闭合通过骨折端，当骨折断端距离≥3mm会出现骨折延迟愈合等不足[6]，而且髓内钉系统对于骨折端靠近胫骨平台、踝穴的骨折是相对禁忌。外固定支架手术治疗又存在钉道感染、骨不连、护理不便等缺点。所以如何在各种临床条件下寻求一种安全、有效且能够最大限度地恢复患肢功能的治疗模式一直是骨外科医务工作者探索的课题。

MIPPO技术的特点是有限、微小的切口，微创的显露技术充分保护软组织及骨质的血液循环[7]。胫骨多段骨折的骨折区域大，通常伴有游离的骨折段，软组织损伤严重，如果按照传统手术方式显露必将加剧血液循环的破坏，使骨折不愈合或感染的发生率大大增加。而LCP结合MIPPO技术是近几年来开展的一种新技术，采取的是目前研究最为热点的BO理念：骨折端间接复位后，自骨膜外经皮穿入钢板桥接固定骨折，为骨折端提供一个合适的生物力学稳定性，从而有利于骨折的早期愈合，体现了生物接骨术及微创骨科的精髓。本研究21例均采用LCP通过MIPPO技术治疗：手术中将锁定钢板与MIPPO技术完美结合，在完成骨折复位、固定的同时，显著降低了手术对创伤区域的二次损伤，有效地保护了软组织及骨折部位的血液循环，为骨折的愈合、软组织的修复创造了一个稳定且血液循环充分的内环境。

LCP接骨板具有复合孔，可以采用加压技术、桥接技术或结合使用，可以用于骨干的简单骨折或同时伴有软组织损伤的骨折，更适合于骨干和干骺端的粉碎骨折或合并骨质疏松症的患者。本研究21例均采用LCP长钢板固定，骨折的远近端分别使用2～3枚锁定螺钉固定，骨折区间断使用1～2枚螺钉固定骨折块，并空出2～3个钉孔，使固定的螺钉数目相对比较少，螺钉的密集程度明显降低，这样有助于应力的分散，接骨板单位面积承受的应力就相应减少，避免了接骨板的应力遮挡，符合“BO”原则，这样也使LCP变成了一种弹性固定，骨折块间存在一定程度的微动，刺激和诱导骨痂的生成，促进骨折的愈合。患者随访最终功能评定按Johner-Wruhs评分标准优良率达到95.24%，这也间接说明LCP结合MIPO技术在治疗胫骨多段骨折的优势。

本研究中均采用MIPPO的手术切口，而不增加软组织切开产生过多的额外损伤，钢板采用皮下或肌肉下插入放置于骨膜外侧，不与骨干直接接触，对骨面的压力最小化，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好组织修复的生物环境。本研究所有患者伤口均一期愈合，无畸形、骨折不愈合及神经血管损伤等并发症发生，可见MIPPO的技术对于胫骨多段骨折中骨折粉碎严重、软组织覆盖薄弱、骨折断端血供差等治疗难点具有一定优势。

总的来说微创经皮插入LCP钢板内固定治疗胫骨多段骨折具有安全、微创、生物力学固定等优点，是值得临床推广临床手术方式。不足之处还有LCP费用偏高，术中需大剂量X线照射。难点是需要将医源性的创伤尽可能减少到最低限度，力求在骨折稳固和软组织完整之间寻求一种新的平衡。

[1] Joglekar SB,Ilyas AM.The role of locking technology in the upper extremity[J].J Hand Microsurg,2009,1（2）:82-91.

[2] Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous osteosynthesis（MIPO）[J].Injury,2002,33（1 Supp1）:6-7.

[3] 黄鹏，唐佩福，王岩等.LCP钢板和带锁髓内钉治疗新鲜胫骨干骨折的对比研究[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（11）：1167-1170.

[4] Johner R,Wruh O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop,1983,15（7）:7-15.

[5] 倪杰，姚琦，袁晓明.带锁髓内钉固定和钢板螺钉固定治疗胫骨干骨折的对比研究[J].东南大学学报，2010，29（2）：172-175.

[6] Lovisetti G,Bettella L.A one-wire method for anatomic reduction of tibial fractures with llizarov frame[J].Clin Orthop Relat Res, 2008,466（12）:2940-2946.

[7] 刘发平，方丹，周敏等.锁定钢板结合微创切口技术治疗胫骨多段骨折41例[J].甘肃中医学院学报，2012，29（3）：50-52.

Efficacy analysis of 21 cases of minimally invasive percutaneous LCP plate osteosynthesis for segmental tibia fracture

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the treatment of segmental tibia fracture with lcp plate under minimally invasive.MethodsFrom June 2010 to December2011,21 cases of C2 type segmental tibia fracture were choose to do percutaneous fixation.ResultsAll the patients were followed up 8 to 15 months.The X-ray inspection of the fracture lines are good,which change fuzzy between 3 to 4 months,after 6 to 9months,a large number of bone fracture callus were seen.The flexion and extension of knee joint was（147±3.2）°and（0±0.5）°,the dorsal flexion and plantar flexion of ankle joint was（9±1.2）°and（43±2.1）°,according to the Johner-Wruhs score standard,the excellent rate was 95.24%.ConclusionMinimally invasive percutaneous lcp plate fixation for segmental tibia fracture is safety and minimally invasive.

Minimally invasive;Percutaneous;Locking compression plate;Tibia fracture

R683

B

吴钒（1981-）男，硕士，主治医师。研究方向：多发伤、交通伤的救治及基础研究。

*[通讯作者]李志钢（1972-）男，博士，副教授，主任医师。研究方向：脊柱脊髓。

2013-08-08）

湖北省新华医院，武汉 湖北 430015