梅毒性脑树胶肿2例并文献复习

刘洛同 霍坤良 彭里磊 明扬 陈礼刚

·病例报告·

梅毒性脑树胶肿2例并文献复习

刘洛同*霍坤良△彭里磊*明扬*陈礼刚*

梅毒性脑树胶肿 诊断

梅毒性脑树胶肿（cerebral syphilitic gumma）是三期梅毒患者免疫低下时发生的一种罕见并发症，其形成原因考虑与颅内感染梅毒螺旋体后继发过敏反应有关。由于临床罕见，往往会被临床医生在术前诊断时忽视。现将我科收治的2例经病理确诊的梅毒性脑树胶肿报告如下。

1 资料

例1，男，38岁，半月来无明显诱因间歇发作头顶部胀痛，左侧上肢近端感觉障碍，未出现癫痫发作，入院后曾喷射性呕吐一次，经脱水治疗后缓解。检查：生命体征平稳，体温正常，神智清醒，躯干及四肢未见红斑或丘疹；左侧上肢肌力IV级，左侧腱反射稍亢进，病理征阴性。患者承认冶游史，患梅毒病4年，自述经治疗后痊愈。影像学检查：头颅MRI显示右侧顶叶2.0cm×2.2cm×1.9cm不规则长T1、长T2结节影，与邻近脑膜关系密切，脑膜增厚，病灶周围大面积指状水肿带，增强扫描见环状强化（图1）。实验室检查：Anti-TP阳性，血清梅毒快速反应实验（serum rapid plasma regain screening，RPR）阳性，梅毒螺旋体血细胞凝集反应（Treponema pallidum hemagglutination reaction，TPHA）阳性，HIV阴性。术前诊断为胶质瘤，行开颅手术治疗，术中见病变呈黄褐色，质地较硬，血供较丰富，与硬脑膜粘连紧密。术后病变组织经病理检查示病变组织血管内膜增厚，大量炎性细胞浸润（图2），进一步经沃森-斯塔理银染色（Warthin-Starry）在病变内见梅毒螺旋体，病理诊断梅毒性脑树胶肿。术后在未行抗生素治疗的情况下补行腰椎穿刺，CSF检查示蛋白0.468g/L，氯化物133.2mmol/L，细胞数正常，葡萄糖含量及乳酸含量正常，未发现梅毒螺旋体。经青霉素治疗（每天1800万单位）2周后患者症状逐渐好转。目前随访18个月，患者头痛症状完全消失，肢体感觉障碍及肌力恢复正常，影像学检查未见复发。

例2，女，40岁，突发头痛伴左侧肢体无力5d入院。入院后呕吐胃内容物数次，非喷射性，经脱水治疗后呕吐停止，头痛缓解。检查：生命体征平稳，体温正常，神智清醒，躯干及四肢未见红斑或丘疹；左侧上下肢肌力III级，左侧腱反射亢进，病理征阳性。既往无相关病史，否认冶游史。影像学检查：头颅MRI示右顶叶4.5cm×2.5cm×2.4cm团块状混杂信号影，以等信号为主，边缘见点、条状短T1、长T2信号影，增强扫描见强化，周围见大片状长T1、长T2信号影，水肿明显；病灶与脑膜相连，脑膜强化明显（图3）。实验室检查：Anti-TP阳性，RPR阳性，TPHA阳性，HIV阴性。术前曾考虑梅毒性脑树胶肿可能，但因患者颅内高压症状明显，未做腰穿行CSF检查。开颅全切除病变，术中见病变呈黄褐色，质地稍软，血供较少，与硬脑膜有明显粘连。术后病变组织经病理检查示多灶性干酪样坏死伴上皮细胞、泡沫细胞增生，肉芽组织形成及散在浆细胞浸润，伴有脑实质出血（图4），进一步经沃森-斯塔理银染色（Warthin-Starry）在病变内见梅毒螺旋体，病理诊断为梅毒性脑树胶肿。术后CSF检查示蛋白0.38g/L，氯化物125.7mmol/L，细胞数正常，葡萄糖含量及乳酸含量正常，发现梅毒螺旋体，RPR和TPHA弱阳性。经青霉素治疗（每天1800万单位）2周后患者症状逐渐好转。目前随访12个月，患者头痛症状完全消失，患肢肌力恢复正常，影像学检查未见复发。

图1 MRI示：病变为长T1、长T2结节影，与邻近脑膜关系密切，脑膜增厚，病灶周围大面积指状水肿带，增强扫描见环状强化

图2 病理检查示：病变组织血管内膜增厚，大量炎性细胞浸润（HE染色，放大倍数×200）

图3 MRI示：病变为团块状混杂信号影，以等信号为主，边缘见点、条状短T1、长T2信号影，增强扫描见强化，周围见大片状长T1、长T2信号影，水肿明显；病灶与脑膜相连，脑膜强化明显

图4 病理检查示：多灶性干酪样坏死伴上皮细胞、泡沫细胞增生，肉芽组织形成及散在浆细胞浸润，伴有脑实质出血（HE染色，放大倍数×200）

2 讨论

梅毒可影响全身多个系统，当神经系统受累时称为神经梅毒。神经梅毒分为五型[1]：①无症状神经梅毒；②脑膜梅毒（包括梅毒性脑膜炎、梅毒性硬脊膜炎）；③脑膜血管梅毒（包括脑血管梅毒、脊髓脑膜血管梅毒）；④实质性神经梅毒（包括麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒）；⑤梅毒性树胶肿。梅毒性脑树胶肿是最罕见的神经梅毒，国内外仅见少量案例报道。

本研究中男性患者承认梅毒病史，自述经治疗痊愈，但其治疗是否规范且有效不得而知；女性患者不知患有梅毒，因此未进行治疗。世界卫生组织（WHO）在1999年时公布，约有4%～10%未经治疗的梅毒患者可进展为梅毒性脑树胶肿（cerebral syphilitic gumma）[2]。而早期梅毒的不规范治疗，可导致梅毒性脑树胶肿发生的可能性明显增高，其临床漏诊、误诊率可高达55.6%[3]。因此，对梅毒的早期诊断、规范治疗、定期随访是降低梅毒性脑树胶肿发生率的关键。

2例均以头痛、肌力下降为主要症状起病，无发热史；入院查体未见脑膜刺激征等神经系统感染症状，未见红斑、丘疹等三期梅毒典型皮损，也未见阿-罗氏瞳孔等神经梅毒的典型体征，与文献报道一致。除梅毒病史，梅毒性脑树胶肿的病程、症状和体征与其他颅内占位病变并无明显区别。而临床中患有其他颅内占位病变同时合并梅毒的病例并不少见。因此，梅毒性脑树胶肿的临床表现不具备诊断的特异性。

梅毒性脑树胶肿多为单发，可发生于脑组织任何部位，最好发于大脑半球凸面[4]。文献[5-7]报告其直径多为2.0～2.5cm。本组2例的病变均发生于顶叶且为单发，1例最大径为2.2cm，另1例最大径却为4.5cm。梅毒性脑树胶肿影像学表现为MRI的T1WI等或低信号，T2WI高信号，呈环状强化，与硬脑膜关系密切，可使硬脑膜增厚、信号增强[8]，大多数情况下病变周围没有显著的水肿[9]，也有病例报道病变周围有类似于胶质母细胞瘤的水肿存在[10]。本组2例MRI检查均见上述表现。尽管部分学者认为上述影像学表现对于梅毒性脑树胶肿较典型，但与胶质瘤，尤其是胶质母细胞瘤的影像学表现（MRI的环状强化，T2高信号等）相比较，并不具备特异性[11]。而有类似影像表现的疾病还有其他炎性肉芽肿、脑转移瘤、恶性脑膜瘤等，均可表现明显强化的结节，中心可出现坏死，周围有大面积水肿。因此，MRI对于梅毒性脑树胶肿不具备影像学诊断的特异性。

文献显示，对于梅毒性脑树胶肿的术前确诊主要依靠CSF检查结果[2,9,12]，但其阳性率却低于血清检测[13]。TPHA虽为特异性的抗原实验，但由于抽取脑脊液过程中易受到外周血的污染，目前主要用于排除诊断[13]。本组2例患者入院时有高颅压的表现，加之存在颅内占位，腰椎穿刺风险较大，且均未能征得家属同意。考虑到梅毒性脑树胶肿的低发生率，我们认为在影像学表明颅内占位且有高颅压症状的情况下，并无必要冒着脑疝形成的风险对患者进行腰椎穿刺检查CSF以为鉴别诊断提供依据。2例患者术后均行CSF检查，其中1例未发现梅毒螺旋体，对梅毒性脑树胶肿的诊断并未起到支持作用。由此说明CSF检查不能成为术前诊断梅毒性脑树胶肿的常规检查，CSF是否异常也不能作为诊断的决定性依据。

大部分梅毒性脑树胶肿可以通过青霉素治疗得以痊愈，仅有少数对青霉素耐药或者有高颅压危象的患者可通过手术切除病变[9,14]。其内科治疗方法为：每天静脉输入青霉素1800～2400万单位，每4h输入300～400万单位，持续10～14d，同时动态观察影像学和血清学改变。CSF中白细胞多在3个月内下降，且CSF生化异常多在2年内恢复正常。我们的两例患者确诊为梅毒树胶肿后立即进行青霉素治疗，恢复良好且未见复发。由此可见，如果能准确诊断，通过早期且足疗程的青霉素治疗可以使大部分梅毒树胶肿避免手术治疗带来更大损伤的风险。即便是必须手术或者术后才确诊的病例，及时而足疗程的内科治疗也可以提高治疗效果，并防止复发。

综上，目前的诊断方法不能为临床医生提供充分的依据，使得本应能经过保守治疗得以痊愈的患者承担了不必要的手术风险。我们认为，采用立体定向取病理活检或许可以成为确诊梅毒性脑树胶肿的好方法。但是，在诊断考虑颅内肿瘤的前提下，立体定向取病理活检并不是常规手段，手术去除病变组织行病理检查才是首选。而且，颅内其他占位病变合并梅毒的患者数量远多于梅毒性脑树胶肿。因此，立体定向取病理活检以鉴别梅毒性脑树胶肿的指征尚待进一步探讨。

相较于有创活检，无创辅助检查方法更容易被患者接受。核磁共振弥散张能成像（diffusion tensor imaging，DTI）以及核磁共振波谱分析（nuclearmagnetic resonance spectroscopy，NMRS）等检查，都是通过研究证明对肿瘤的类型以及性质能够起到一定鉴别作用的检查方法[15,16]。而这类检查用于梅毒性脑树胶肿的鉴别诊断目前尚未见文献报道。但可以肯定的是，对梅毒阳性的颅内肿瘤患者行这类检查，可以在提高肿瘤的诊断率和准确性的同时，间接降低梅毒性脑树胶肿的误诊率。

由于梅毒性脑树胶肿的低发病率和临床的非特异性，往往忽略其鉴别诊断。文献中报道的诊断梅毒性脑树胶肿所需的CSF检查在颅内占位效应明显的情况下变得可行性不高。治疗前采用立体定向取病理活检或者采用DTI以及NMRS等其他检查方法提高颅内肿瘤诊断的准确性或许可以成为降低梅毒性脑树胶肿误诊的有效方法。

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A

2013-11-18）

（责任编辑：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.03.014

*四川省泸州医学院附属医院神经外科(泸州 646000)

△核工业四一六医院神经外科