控制良好的糖尿病仍是老年男性下尿路症状的危险因素*

徐 丁曹奇峰邬 喻 丁 杰 段刘剑 齐 隽

上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科（上海 200092）

控制良好的糖尿病仍是老年男性下尿路症状的危险因素*

徐 丁△曹奇峰△邬 喻 丁 杰 段刘剑 齐 隽**

上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科（上海 200092）

目的探讨血糖控制良好的糖尿病是否仍然是老年男性下尿路症状（LUTS）的危险因素之一。 方法收集172例年龄≥60岁参与我院体检的老年男性的国际前列腺症状（IPSS）评分，潴尿期（storage）评分，排尿期（voiding）评分，急迫性尿失禁病史，经直肠前列腺超声（TRUS）以及前列腺特异性抗原（PSA）的资料，将患者分为两组，糖尿病控制稳定组52例，糖化血红蛋白（HbAlc）均＜7%，非糖尿病组120例。比较两组患者各指标是否有差异，并计算糖尿病与LUTS的相关性，并做回归分析。结果糖尿病控制稳定组患者的IPSS评分，storage评分，voiding评分及急迫性尿失禁发生率均显著高于非糖尿病组患者（P均＜0.05）。糖尿病患者患病年数与IPSS评分，storage评分及voiding评分均呈显著相关性（P均＜0.05）。糖尿病本身及糖尿病患病年数均为LUTS的危险因素（OR值分别为1.772及1.098，P均＜0.05）。结论糖尿病即使血糖控制良好，仍是老年男性LUTS的危险因素，并随着患病年数的增加，症状的严重程度逐渐升高。

糖尿病; 下尿路症状; 老年人, 男性

随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，近年来我国糖尿病（DM）的发病率正在不断上升，2007年已经达9.7%，其中2型糖尿病占DM总人数的93.7%[l]。糖尿病是下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）的危险因素之一，这已被多个研究所证实[2,3]。台湾的一项临床研究显示高糖化血红蛋白的糖尿病是膀胱过度活动的危险因素[4]，但对于血糖控制较好的老年男性糖尿病患者，LUTS是否仍与糖尿病相关目前并无相关文献证实，也无一致的意见。本次研究拟通过对人群的调查探讨LUTS与血糖控制较好的糖尿病之间的关系。

对象与方法

一、对象

本次研究的对象为2012年于我院进行体检的老年男性。根据WHO的定义，60岁及其以上者为老年，因此所有纳入患者的年龄均≥60岁。年龄不足60岁的患者则排除于本次研究之外。所有患者均完成国际前列腺症状评分（international prostate symptoms score, IPSS），血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen， PSA）以及经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound, TRUS）检查，并完成既往病史（糖尿病病史、神经系统疾病史、既往盆腔手术史、急迫性尿失禁病史和吸烟饮酒史等）的询问。所有纳入研究的患者均签署了知情同意书。

糖化血红蛋白（HbAlc）是由空腹血糖和餐后血糖共同决定的，有着较好的正相关性，能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平[5]，不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，且在血中浓度稳定，被誉为评价血糖控制情况的金标准[6]，因此，本次研究采用HbAlc评价血糖控制情况。2009年美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病研究协会（EASD）建议将HbA1C＜7%定位血糖控制良好的标准[7]。因此近期至少连续3次HbA1C＜7%的糖尿病患者纳入本次研究，而其余糖尿病患者则排除在本次研究之外。

老年男性也是良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的高发人群，大多数老年男性均有不同程度的前列腺体积增大。为尽量避免BPH对于研究的影响，总前列腺体积（total prostate volume，TPV）＜30mL的患者纳入本次研究，而TPV≥30mL的患者如IPSS评分＜8分且未服用治疗前列腺增生的药物可纳入本次研究，而其他患者则排除在本次研究之外。

另外，为减少混杂因素影响，有既往神经系统疾病史，前列腺、膀胱及尿道手术史，既往前列腺癌、膀胱癌病史，尿道狭窄，神经源性膀胱，膀胱结石，腺性膀胱炎，急性前列腺炎，急慢性尿路感染和肾功能不全的患者也被排除在本次研究之外。最后，本次研究一共纳入172例患者，其中糖尿病患者52例。

二、方法

临床资料与实验室检测：IPSS均在医生指导下由患者独立填写完成，IPSS总分为7个问题的总分相加，潴尿期（storage）评分为第2、4、7项三个问题评分的总和，排尿期（voiding）评分为第3、5、6项三个问题评分的总和。其他临床资料均为医生询问患者后填写。采集空腹血两管用于检测糖化血红蛋白以及血清PSA水平。

经直肠前列腺超声：采用西门子sequoia 512型超声仪，EV8C4S凸阵超声探头（频率3-8MHz）。患者取左侧卧位，探头经润滑后插入肛门，测量前列腺的前后径，上下径及横径。TPV=0.52×前后径×上下径×横径。

所有数据资料均由两名医生独立录入，并进行核对，如有不同经校正后重新录入。所有TRUS检查均由一名经验丰富的超声科医生进行。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。所有计量资料均以±s表示，比较糖尿病控制稳定组与非糖尿病组各指标的差异时，若组间比较若符合参数分布，运用独立样本t检验，若不符合参数分布，运用秩和检验。计数资料以率表示，采用Pearson卡方检验。糖尿病与LUTS的相关性分析采用spearman分析法。糖尿病及其患病年数与LUTS的影响采用ordinal回归分析（多分类有序危险度分析）以及logistic回归（二分类危险度分析）。所有统计学结果以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、糖尿病控制稳定组与非糖尿病组患者临床资料的比较

两组患者的年龄（t=0.708，P=0.480），急性尿潴留概率（x2=0.480,P=0.488）,吸烟史（x2=0.284,P=0.594），饮酒史（x2=0.614,P=0.433），TPV（t=0.708，P=0.480），血清PSA浓度（Z=0.853，P=0.394）均无显著差异，但IPSS评分（t=2.114，P=0.036），storage评分（t=2.178，P=0.031），voiding评分（t=1.985，P=0.049）以及急迫性尿失禁概率（x2=29.237，P＜0.001），糖尿病组的患者均显著高于非糖尿病组的患者（表1），提示糖尿病患者即使血糖控制较好，但下尿路症状仍较非糖尿病患者严重。

表1 糖尿病控制稳定组与非糖尿病组患者临床资料的比较

二、各症状评分与糖尿病患病年数的相关性分析

52例糖尿病患者的患病年数与IPSS评分（r=0.246，P=0.042），storage评分（r=0.235，P=0.048），voiding评分（r=0.253，P=0.038）均呈显著相关（表2），提示除了高血糖之外，糖尿病的患病年数也是糖尿病患者LUTS的重要原因之一。

表2 各症状评分与糖尿病患病年数的相关性分析

三、糖尿病及其患病年数对于LUTS的危险度分析

我们将IPSS分为3个等级，0～7分为轻度，8～19分为中度，20分～35分为重度。52例糖尿病控制稳定组中，轻度以及无LUTS症状的患者22例，中度LUTS的患者20例，重度LUTS的患者10例。120例非糖尿病组中，轻度以及无LUTS症状的患者71例，中度LUTS的患者38例，重度LUTS的患者11例。通过ordinal回归，我们发现糖尿病是LUTS的危险因素之一（OR 1.772，95%CI 1.281-4.018，P=0.004）。在糖尿病患者中，即使在血糖控制良好的情况下，糖尿病的患病年数也是中重度LUTS的危险因素之一（OR 1.098, 95%CI 1.004-1.200，P=0.04）。

讨 论

糖尿病现已成为我国的常见病，多发病，严重危害着我国人民，尤其是老年人群的健康。老年男性人群由于大多伴有BPH，因此下尿路症状一般认为是由增大的前列腺引起膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）所致，而忽视了糖尿病对于膀胱功能的影响。糖尿病的危害几乎都来自它的并发症。对于泌尿系统而言，除了糖尿病肾病，糖尿病还可造成膀胱的自主神经病变，在临床上可以产生诸如尿频、排尿困难等下尿路症状（1ower urinary tract syruptoms，LUTS），称之为糖尿病膀胱病变（diabetie cystopathy，DCP），严重影响了糖尿病患者的生活质量。

糖尿病膀胱病变是糖尿病患者的常见并发症，其发病率约为25%～85%[8-11]。本次研究中两组患者的TPV无明显差异，但糖尿病组患者的主观症状评分却显著高于非糖尿病组，提示糖尿病膀胱病变可能是LUTS的重要危险因素之一。既往认为糖尿病膀胱病变发生与血糖是否得到有效控制及神经病变程度密切相关。Chiu等人进行的研究发现HbA1C越高的糖尿病患者，膀胱过度活动的症状越重，但他们并未按照HbA1C的严重程度不同进行亚组分析[4]。本次研究发现，HbA1C＜7%的糖尿病患者的LUTS症状严重程度与糖尿病患病年数成明显正相关，提示，即使在血糖控制良好的情况下，随着患病年数的增加，糖尿病膀胱病变的患病率会逐年升高，糖尿病患者的下尿路症状也会逐渐加重。

到目前为止，糖尿病膀胱病变的机制还不十分清楚。目前可能的机制分为神经病变及逼尿肌异常两大类，包括：高血糖环境下线粒体电子传递链过氧化物产生过量导致的多元醇途径、第二信使系统、Na+-K+～ATP酶活性的异常以及非酶促糖基化[12]；神经生长因子[13,14]、降钙素基因相关肽及P物质[15]的表达降低；突触及神经递质的改变[16,17]；一氧化氮的下降[18,19]；逼尿肌细胞损害[20,21]；逼尿肌细胞离子通道改变[22]；逼尿肌受体改变[23]等。对于血糖控制良好的患者也会出现糖尿病膀胱病变，我们推测可能是由于糖尿病诊断前及诊断初期血糖尚未稳定时对于神经的破坏以及神经修复功能的破坏不可逆转，加上逼尿肌细胞的损害，逐渐发展，导致糖尿病膀胱病变的发病率随着糖尿病的患病年数上升，LUTS也逐渐加重。

本次研究显示，糖尿病患者即使血糖控制良好，仍有可能发生糖尿病膀胱病变，并且随着患病年数的增加，发病率逐渐升高，下尿路症状也逐渐严重。因此，糖尿病应重在预防，特别空腹血糖受损以及糖耐量受损的患者，需要积极治疗，防止发展成糖尿病，可避免因糖尿病的引起下尿路症状，提高老年男性的生活质量。

1 中国2型糖尿病防治指南(2007年版). 中华医学杂志2008; 88(18): 1227-1245

2 Barbosa JA, Muracca E, Nakano E,et al.Risk Factors for Male Lower Urinary Tract Symptoms: The Role of Metabolic Syndrome and Androgenetic Alopecia in a Latin American Population.Urology2013; 82(1): 182-188

3 Van Den Eeden SK, Ferrara A, Shan J,et al. Impact of type 2 diabetes on lower urinary tract symptoms in men: a cohort study.BMC Urol2013; 13: 12

4 Chiu AF, Huang MH, Wang CC,et al.Higher glycosylated hemoglobin levels increase the risk of overactive bladder syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus.International Journal of Urology2012; 19(11): 995-1001

5 Deepa R, Shanthi Rani S, Premalatha G,et a1. Comparison of ADA 1997 and WHO l985 criteria for diabetes in south Indians the Chennai Urban Population Study. American Diabetes Association.Diabetes Meal2000; l7(12): 872-874

6 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care2004; 27(Supp1): s15-s35

7 彭聪, 高明松, 孔彩霞. 987例住院2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制现状及慢性并发症的流行病学调查. 医学临床研究 2012; 29(9): 1683-1687

8 Olapade-Olaopa EO, Morley RN, Carter CJ,et a1. Diabetic cystopathy presenting as primary acute urinary retention in a previously undiagnosed young male diabetic patient.J Diabetes Complications1997; 11(6): 350-351

9 Siraeusano S, d’Aloia G, Lentini MG,et a1. Diabetic cystopathy.Diabetes Nutr Metab2002; 15(1): 41-44

10 Menendez V, Cofan F, Taint-Wright R,et al.Urodynamie evaluation in simuhaneou～insulin-dependent diabetes mellitus and end stage renal diseaSe.J Urol1996; 155(6): 2001-2004

11 Hampel C, Gillitzer R, Pabemik S,et a1. Diabetes mellitus and bladder function. What should be considered?Urologe A2003; 42(12): 1556-1563

12 Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism.Diabetes2005; 54(6): 1615-1625

13 Tong YC, Cheng JT. Changes in bladder nerve-growth factor and p75 genetic expression in streptozotocininduced diabetic ratsBJU Int2005; 96(9): 1392-1396

14 Sasaki K, Chacellor MB, Phelan MW,et a1. Diabetic systopthy correlates with a long-term decrease in nerve growth factor levels in the bladder and lumbosacral dorsal root ganglia.J Urol2002; 168 (3): 1259-1264

15 Murkawa Y, Zhang w, Pieron CR,et a1. Impaired glucose tolerance and insulinopenia in the GK - rat causes peripheral neuropathy.Diabetes Metab Res Rev2002; 18 (6): 473-483

16 Tong YC, Hung YC, Lin SN,et a1. Alterations in urinary bladder synaptosomal neurotransmitter concentrations in two-week streptozotocin-induced diabetic rats.Neurosci Lett1996; 206(2-3): 165-168

17 Mumtaz FH, Lau DH, Siddiqui EJ,et al. Changes in cholinergic and purinergic neurotransmission in the diabetic rabbit bladder.In Vivo2006; 20(1): 1-4

18 Rodella L, Rezzani R, Corsetti G,et a1. Nitric oxide involvement in the trigeminal hyperagesia in diabetic rats.Brain Res2000; 865 (1): 112-115.

19 Strokov IA, Manukhina EB, Bakhtina LY,et a1. The function of endogenous protective systems in patients with insulindependent diabetes mellitus and polyneuropathy: efect of antioxidant therapy.Bull Exp Biol Med2000; 130(10): 986-990

20 Rizk DE, Padmanabhan RK, Tarig S,et a1. Ultra-structural morphological abnormalities of the urinary bladder in streptozotocin- induced diabetic female rats.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct2006; 17(2): 143-l54 21 Mannikarottu AS, Changolkar AK, Dissnto ME,et a1. Over expression of smooth muscle thin filament associated proteins in the bladder wall of diabetes.J Urol2005; 174(1): 360-364

22 Gupta S, Yang S, Cohen RA,et a1. Altered contractility of urinary bladder in diabetic rabbits: relationship to reduced Na pump activity.AM J Physio11996; 271(6 pt 1): C2045-C2052

23 李维仁, 丁国富, 王勤章. 糖尿病膀胱病变的病因学研究进展. 国际泌尿系统杂志 2007; 27(4): 517-520

（2014-06-18收稿）

Diabetes with good glucose control is still the risk factor for lower urinary tract symptoms in elderly males*

Xu Ding△, Cao Qifeng△, Wu Yu, Ding Jie, Duan Liujian, Qi Jun**
Department of Urology, XinHua Hospital Aff liate to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

, Qi Jun, E-mail: xd1512302@sina.com

ObjectiveTo investigate whether diabetes with good glucose control is the risk factor for lower urinary tract symptoms in elderly males or not.Methods172 patients with age ≥60 were enrolled in our study, including 52 patients with diabetes and HbA1C<7%, and 120 patients without diabetes. All the patients were required for IPSS, storage and voiding score, history of incontinence, examination of prostate ultrasound and serum PSA level.statistical analysis, including t test, spearman analysis and regression analysis, was used for comparison between two groups and the correlation between diabetes and lower urinary tract symptoms.ResultsIPSS, storage and voiding score, history of incontinence in the group with diabetes were signif cantly higher than the group without diabetes (P<0.05). Years with diabetes were signif cantly correlated with IPSS, storage and voiding score (P<0.05). The risk factor for lower urinary tract symptoms were both diabetes with good glucose control (OR 1.77) and years of diabetes (OR 1.098).ConclusionNo matter whether diabetes patients have good or bad glucose control, diabetes is still the risk factor for lower urinary tract symptoms. Lower urinary tract symptoms will be more severe with progression of diabetes.

diabetes; lower urinary tract symptoms; aged, male

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.003

R 587.1; R 695

资助: 上海市科委科研计划项目资助（基金编号：134119a0600）△此两人对本文做出了相同的贡献

**通讯作者, E-mail: xd1512302@sina.com