单倍型异基因造血干细胞移植治疗再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿1例

徐丽昕，刘周阳，曹永彬，达万明，吴晓雄

解放军总医院第一附属医院 血液科，北京 100048；2解放军总医院 血液科，北京 100853

单倍型异基因造血干细胞移植治疗再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿1例

徐丽昕1，刘周阳1，曹永彬1，达万明2，吴晓雄11

解放军总医院第一附属医院 血液科，北京 100048；2解放军总医院 血液科，北京 100853

目的分析单倍体造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征(AA-PNH综合征)的方法。方法2011年3月本院1例确诊AA-PNH综合征3年余的患者，进行母亲的单倍体造血干细胞移植。移植物选择动员后骨髓加外周干细胞，并选择脐带间充质干细胞为第三方细胞。结果输注供者的单个核细胞总数和CD34+细胞数分别为10.8×108/kg和4.8×106/kg。中性粒细胞＞0.5×109/L和血小板＞20×109/L的时间分别为37 d和58 d。30 d嵌合体为完全供者型，40 d左右出现Ⅰ度急性移植物抗宿主病，治疗后好转，未出现其他严重并发症。结论单倍体造血干细胞移植治疗AA-PNH综合征安全有效。

再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征；单倍体造血干细胞移植；脐带间充质干细胞

再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征(AA-PNH综合征)兼有再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)和阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria， PNH)的特点，异基因造血干细胞移植是治疗该疾病的确切方法，由于患者往往病史长，合并症多，造成治疗难度大。我们用单倍型异基因造血干细胞移植治疗1例AA-PNH综合征，取得较好效果，报告如下。

材料和方法

1 临床资料 患者男，13岁，学生。2007年7月中旬因发热、乏力、全血细胞减少第一次住院。查血常规：WBC 2.2×109/L，HGB 67×109/L，PLT 48×109/L。骨髓增生减低，非造血细胞明显增加，诊断为再生障碍性贫血。给予环孢菌素、安雄治疗效果欠佳。多次复查血常规提示：WBC 1.5 ～ 2.5×109/L，HGB 58 ～ 66×109/L，PLT 25 ～40×109/L。于2008年3月10日给予抗胸腺细胞免疫球蛋白+环孢素A+大剂量甲泼尼龙治疗。血常规恢复不明显，查红细胞CD59(-)占13%，粒细胞正常，考虑诊断AA-PNH成立。院外继续口服环孢菌素100 mg/d，雄激素80 mg/d，间断输血。2008年底- 2009年病情明显好转，血常规接近正常，其间未予特殊治疗。2010年初患者开始出现茶色尿伴WBC进行性下降，查红细胞CD59(-)升至65%，考虑本病复发进展，间断给予输血维持并口服泼尼松、环孢素等治疗。2010年10月并发真菌肺炎，药物性肝损伤，经伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑及保肝等治疗后好转。由于出现合并症多，输血间隔缩短，患者及家属要求进行异基因造血干细胞移植。

2 供者及动员采集 中华骨髓库未找到配型相合无关供者，选择患者母亲为供者，与患者HLA配型为5/6相合，见表1。供者给予人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)300 ～ 600 μg/d皮下注射，连续6 d，5 d时采集供者骨髓。0 d回输脐带源MSC 2单位(Human Umbilical Cord Derived Mesenchymal Stem Cell，hUC-MSC，hUC-MSC，从新鲜脐带组织中提取制备，由汉氏联合生物技术有限公司提供成品，细胞数为1×107/单位)，6 h后回输骨髓悬液400 ml，6 d、7 d时采集外周造血干细胞后立即回输。3 d总计回输MNC 10.8×108/kg，CD34+4.8×106/kg。

表1 供受者HLA配型结果Tab. 1 Donor's and recipient's HLA sequence-similarity matching

3 预处理方案 2011年3月19日开始预处理，白消安(BU，麒麟公司)0.6 mg/(kg·6 h)×4 d，环磷酰胺(CTX) 40 mg/(kg·d)×3 d，抗人胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG，德国费森公司)5 mg/(kg·d)×4 d。

4 预防移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD) 环孢素A(CsA，诺华公司)+短程甲氨蝶呤(MTX)+霉酚酸酯(MMF，罗氏公司)联合方案，CsA 5 mg/(kg·d)，移植前7 d持续静脉泵入至可以口服，MMF 1g/d，-1d口服至+28 d，MTX于0 d 25 mg，移植后1 d、3 d、6 d、11 d各10 mg，静注。移植后4 d使用CD25 20 mg(舒莱)静注。

结 果

1 造血恢复情况 移植后37 d中性粒细胞＞0.5×109/L，移植后58 d血小板＞20×109/L。移植后60 d骨髓增生活跃，CD55/59结果正常。酸溶血试验阴性，直接和间接Coomb试验均阴性。

2 植入证据 移植后30 d，经短串DNA重复序列分析(STR)，供、受者完全一致，表明移植成功。染色体G显带核型分析：46，XX。

3 并发症 移植后40 d出现皮肤Ⅰ度GVHD，给予甲泼尼松40 mg治疗后好转。移植后62 d出现腹痛、腹泻，诊断为急性胃肠炎，给予补液、抗炎治疗后好转。移植后88 d常规检查发现巨细胞病毒拷贝数4×104，给予口服更昔洛韦胶囊治疗，3周后复查病毒拷贝数为0。移植后124 d出现尿痛、尿不尽、尿急等症状，急诊查尿常规提示红细胞满视野，考虑出血性膀胱炎，给予水化、碱化、利尿等支持治疗后好转。

4 随访 至2012年6月(移植后15个月)，患者CsA口服50 mg/d，泼尼松口服5 mg/d，口腔黏膜慢性移植物抗宿主病(chronic graft versus host disease，cGVHD)，不影响进食。复查血常规、肝功、骨髓正常，嵌合体为完全供者型。移植后身高长10 cm，生活质量良好。

讨 论

AA-PNH综合征是指既有骨髓造血障碍，同时又有补体敏感红细胞克隆的存在，或者病程中AA和PNH相互转换的一组临床综合征。其主要并发症有感染、血栓形成及急性肾功能衰竭[1]。造血干细胞移植目前被认为是唯一可以治愈此类疾病的方法，但单倍型造血干细胞移植治疗该疾病却罕有报道。

亲缘单倍体造血干细胞移植解决了大多数恶性血液病患者的供者问题，目前较多地用于白血病的移植中，取得了很好的疗效[2-3]。但对于骨髓衰竭性疾病，因面临更大的植入失败率和感染风险而受到限制。研究发现，脐带间充质干细胞和脐血能促进造血、抑制活化T细胞的增殖、诱导产生免疫耐受，从而减轻GVHD的发生率和严重程度，促进干细胞植入[4-5]。国内外一些学者使用脐带间充质干细胞或脐血作为第三方细胞联合单倍体造血干细胞移植治疗恶性血液病，结果显示，加入第三方细胞移植的患者造血重建快、早期感染和死亡率低、严重急性GVHD发生率低、总体生存率好[6-9]。在造血衰竭性疾病的单倍体移植中，国内一些学者也有这方面尝试，取得了不错的疗效[9-10]。在本例移植中，患者植入顺利，早期仅出现皮肤Ⅰ度GVHD，后期cGVHD程度轻，不影响生存质量。

由于AA-PNH综合征既有AA造血衰竭的特点，又有PNH存在恶性克隆的特点，因此移植既需要足量的免疫抑制确保植入，又要有一定强度的清髓以完全清除PNH克隆避免复发。Santarone等[11]回顾分析了26例PNH患者进行异基因移植，供体来源包括亲缘全相合、部分相合供者和非亲缘全相合、部分相合供者，15例选择清髓性预处理方案，11例选择非清髓性预处理方案，结果显示清髓性预处理方案疗效明显好于非清髓性预处理方案。本例选择白消安+抗胸腺免疫球蛋白+环磷酰胺方案，接近急性白血病的预处理强度，植入顺利，移植后30 d达到完全供者嵌合，2个月内血常规恢复。

HLA配型也是异基因造血干细胞移植成功的关键。文献报道，亲缘HLA一个位点不合的移植与HLA相合的移植疗效相近[12]。该移植病例，供者为患者母亲，与患者HLA 5/6相合，也是移植成功的一个重要因素。

尽管该患者病史长，输血次数多，且并发真菌肺炎和药物性肝损伤，但整个移植过程无严重并发症，移植后生存质量好。说明在适当强度预处理及有效免疫抑制剂的前提下，选择单倍型造血干细胞移植治疗AA-PNH综合征安全、有效。

1 Hillmen P， Lewis SM， Bessler M， et al. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria［J］. N Engl J Med， 1995， 333（19）：1253-1258.

2 高蕾，陈幸华，张曦，等．HLA单倍相合造血干细胞移植治疗恶性血液病的临床研究［J］.中国实用内科杂志，2009，29（6）：529-531．

3 张诚，陈幸华，张曦，等．HLA单倍体外周血联合骨髓干细胞移植治疗急性混合细胞白血病的临床观察［J］.重庆医学，2009，38（5）：564-566．

4 宋希拿，何祎，韩俊领．人脐带间充质干细胞的生物学特性及其在血液系统疾病中的应用［J］.医学综述，2009，15（2）：166-169．

5 Kelly SS， Sola CB， De Lima M， et al. Ex vivo expansion of cord blood［J］. Bone Marrow Transplant， 2009， 44（10）：673-681.

6 陆道培，董陆佳，高志勇，等．胎盘提取物、脐带血在造血干细胞移植中应用的成功经验［J］.内科理论与实践，2008，3（2）：76-78．

7 徐丽昕， 马健， 曹永彬， 等. 单倍型异基因造血干细胞-脐带间充质干细胞联合移植治疗1例急性白血病［J］. 军医进修学院学报， 2010， 31（2）： 200-201.

8 Magro E， Regidor C， Cabrera R， et al. Early hematopoietic recovery after single unit unrelated cord blood transplantation in adults supported by co-infusion of mobilized stem cells from a third party donor［J］. Haematologica， 2006， 91（5）： 640-648.

9 向茜茜，孔佩艳，李杰平，等．亲代间单倍体相合造血干细胞移植治疗血液病45例临床分析［J］.解放军医学杂志，2012，37（2）：121-125．

10 徐丽昕，曹永彬，王志红，等．单倍体相合造血干细胞联合脐带血间充质干细胞移植治疗急性重型再生障碍性贫血的疗效观察［J］.中国实验血液学杂志，2011，19（5）：1241-1245．

11 Santarone S， Bacigalupo A， Risitano AM， et al. Hematopoietic stem cell transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria： longterm results of a retrospective study on behalf of the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo（GITMO）［J］. Haematologica， 2010， 95（6）：983-988.

12 Kanda Y， Chiba S， Hirai H， et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from family members other than HLA-identical siblings over the last decade （1991-2000）［J］. Blood， 2003， 102（4）： 1541-1547.

Haplo-hematopoietic stem cell transplantation in treatment of aplastic anemia-paroxysmal nocturnal hemoglobinuria syndome: A case report

XU Li-xin1, LIU Zhou-yang1, CAO Yong-bin1, DA Wan-ming2, WU Xiao-xiong11Department of Hematology, First Affliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China;2Department of Hematology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WU Xiao-xiong. Email: xiongwuxiao@sohu.com

ObjectiveTo study the haplo-hematopoietic stem cell transplantation in treatment of aplastic anemia-paroxysmal nocturnal hemoglobinuria syndrome (AA-PNH).MethodsOne patient with AA-PNH for 3 years admitted to our hospital in March 2011 underwent transplantation of haplo-hematopoietic stem cells from his mother. Grafts were selected from the mobilized haplohematopoietic bone marrow and peripheral blood. Human umbilical cord-derived mesenchymal stem cells (hUC-MSCs) were transferred as the third part of cells.ResultsThe total number of mononuclear cells (MNC) and CD34+cells was 10.8×108/kg and 4.8× 106/kg, respectively. The number of neutrophils and platelets was＞0.5×109/L and＞20×109/L on days 37 and 58. The chimeras accounted for 100% on day 30 and grade 1 aGVHD was observed on about day 40, with no other severe complications occurred after treatment.ConclusionHaplo-hematopoietic stem cell transplantation is a safe and effective treatment modality for AA-PNH syndrome.

AA-PNH syndromel; haploidentical hematopoietic stem cell transplantation; umbilical cord derived mesenchymal stem cells

R 39

A

2095-5227(2014)01-0065-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.021

时间：2013-09-29 10:52

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130929.1052.005.html

2013-07-11

解放军总医院临床科研扶持基金(2012FC-TSYS-40)

徐丽昕，女，硕士，主治医师。研究方向：血液系统疾病。Email: butterfly77@163.com

吴晓雄，男，主任医师，主任，硕士生导师。Email: xiongwuxiao@sohu.com