螺旋断层调强放射治疗35例脊柱转移瘤

韩婷婷，张丽娜，李宏奇，吴伟章，王颖杰，夏廷毅

安徽医科大学空军临床学院 放射治疗科，北京 100142

螺旋断层调强放射治疗35例脊柱转移瘤

韩婷婷，张丽娜，李宏奇，吴伟章，王颖杰，夏廷毅

安徽医科大学空军临床学院 放射治疗科，北京 100142

目的评价螺旋断层调强放射治疗脊柱转移瘤的疗效及不良反应等。方法2011年12月- 2012年12月空军总医院收治的35例符合条件的脊柱转移瘤患者共计51处病灶，均采用螺旋断层调强放射治疗技术实现靶区层层递增的剂量模式，靶区勾画为肿瘤靶区、临床靶区，分别给予40 ～ 50 Gy、50 ～ 60 Gy的处方剂量，连续照射15 ～ 20次。结果随访率97.14%，完全缓解(CR)31.43%(11/35)，中度缓解(PR)54.29%(19/35)，轻度缓解(MR)8.57%(3/35)，总有效率94.29%(33/35)；中位起效时间为治疗后第6.5次；中位维持时间7个月；治疗部位病灶改善17例(50%)；稳定状态16例(47.06%)；恶化1例(2.94%)；中位局部无进展生存期为7个月；急性不良反应主要有血液学毒性，Ⅰ级11.43%，Ⅱ级25.71%，Ⅲ级2.86%，无Ⅳ级骨髓抑制。结论采用螺旋断层放射治疗技术实现靶区剂量层层递增的模式治疗脊柱转移瘤疼痛缓解率高，维持时间久，不良反应小，是一种安全有效的治疗方式。

骨转移；脊柱转移；疼痛；放射治疗

骨转移瘤是恶性肿瘤十分常见的并发症，约86%的患者在癌症进展期会遭受不同程度的疼痛，其中31% ～ 42%的病人疼痛是由于骨转移引起的[1]。转移性骨肿瘤主要分布在中轴骨上，如脊柱、骨盆和肋骨。其中脊柱是最常见的骨转移部位，5% ～10%的病人会发生脊柱转移。死于恶性肿瘤的患者中90%的人可以发现脊柱转移病灶[2]。由于放射治疗对脊柱转移瘤的效果显著，故在脊柱转移瘤的治疗方面扮演着非常重要的角色。它可以使脊柱转移瘤患者达到70% ～ 80%的疼痛缓解率，50%的病人疼痛缓解时间可达6个月以上[3]。

螺旋断层调强放射治疗是近两年出现的新技术，靶中靶放疗亦是近10年来发展起来的一种精确放疗方式[4]，可以实现靶区剂量层层递增，提高肿瘤的局控率。笔者对螺旋断层调强放射治疗的35例脊柱转移瘤患者进行了分析，现将结果报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集2011年12月- 2012年12月在空军总医院放射治疗科治疗的脊柱转移瘤患者35例，其中男19例，女16例；年龄33 ～ 86岁，中位年龄62岁。卡氏评分≥70分31例，＜70分4例。原发病灶均经病理学或细胞学证实，原发为肺癌16例，肝癌5例，结直肠癌4例，胰腺癌、乳腺癌各2例，胃癌、前列腺癌、甲状腺癌、非霍奇金淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、右上鄂腺样囊性癌各1例。所有患者骨转移灶均经CT或MRI证实为脊柱转移瘤。脊柱转移灶数目≤3个，不伴有椎体压缩性骨折，病灶未压迫硬膜囊。选择有疼痛的脊柱转移区进行局部放射治疗。疼痛程度：Ⅰ级8例、Ⅱ级18例、Ⅲ级9例。治疗部位：颈椎转移灶1处，胸椎转移灶22处，腰椎转移灶21处，骶骨转移灶6处，尾骨转移灶1处，共计51处病灶。

2 治疗方法 根据原发病灶及不同的转移部位，病人仰卧或俯卧位，真空垫固定体位，在自主呼吸下行CT定位扫描，层间距4 mm。将扫描图像输入治疗计划系统，采用螺旋断层调强放射治疗。靶区根据CT及MRI的融合图像或结合MRI、骨扫描、PET/CT等影像学检查，在CT图像上对可见的骨破坏及危机器官进行勾画。肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)：GTV为明确的骨转移病灶；临床靶区(clinical target volume，CTV)：CTV在GTV外扩5 mm。通常包括骨转移灶所在的完整的骨结构，如椎体、附件。CTV不超出解剖边界之外，除非有外侵的证据。受累椎体上下各一个椎体。分别给CTV、GTV 40 ～ 50 Gy、50 ～ 60 Gy的处方剂量，连续照射15 ～ 20次。要求CTV、GTV处方剂量分别覆盖95%的CTV和97%的GTV。危机器官限量：十二指肠：V45＜30%，小肠：V45＜75%，大肠：V45＜50%，胃：V45＜50%，脊髓：≤45 Gy，50%的肝脏体积≤30 Gy，双肺：V20＜30%，1/3食管：≤60 Gy。若GTV邻近脊髓时，将脊髓剂量控制在40 Gy左右；若GTV侵入脊髓，脊髓最大剂量为45 Gy。所有患者每次治疗前均行一次兆伏级CT(MVCT)扫描。

3 疼痛程度分级 采用世界卫生组织疼痛程度分级法[5]：0级，无疼痛；Ⅰ级，轻度疼痛，可以耐受，不影响睡眠，可正常生活；Ⅱ级，中度疼痛，疼痛明显，睡眠受干扰，需用非阿片类止痛药、镇静药、安眠药；Ⅲ级，重度疼痛，疼痛剧烈并伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需用阿片类药物止痛。

4 疼痛疗效评价[5]无效(NR)：与治疗前比较疼痛无变化；轻度缓解(MR)：疼痛减轻，但不能安静入睡，要求继续镇痛治疗；中度缓解(PR)：疼痛明显减轻，能安静入睡及正常生活；完全缓解(CR)：无疼痛表现。总有效率为(CR+PR+MR)/总例数×100%。止痛的起效时间：指治疗后疼痛开始缓解的时间。止痛的维持时间：指放疗后接受治疗的部位疼痛开始减轻至同一部位疼痛复发的时间，放疗后止痛无效者，不纳入统计范围。

5 客观疗效 1)根据美国肿瘤放射治疗协会放射损伤标准判定不良反应。2)治疗后3个月复查CT或MRI，与治疗前片进行对比。分为三级，1)肿瘤改善：溶骨型转化为成骨型，成骨型进一步成骨型化且趋稳定或骨结构恢复；转移灶明显缩小，有钙质再沉着征象，或骨皮质连续；2)稳定状态：病灶未进一步发展或无变化状态；3)恶化：转移灶范围持续增加[6]。

6 肿瘤无进展生存期(progression free survival， PFS)定义为从治疗开始至肿瘤进展或死亡时间。

结 果

1 随访情况 采用门诊复查，电话等方式随访，截止观察日期是2013年4月20日，随访时间为16.67个月，中位随诊9.25个月，失访1例，随访率97.14%。

2 止痛疗效 治疗前后对患者疼痛程度进行评价，无效(NR)5.71%(2/35)，轻度缓解(MR)8.57%(3/35)，中度缓解(PR)54.29%(19/35)，完全缓解(CR)31.43% (11/35)。总有效率94.29%(33/35)。

3 止痛的起效时间 10例(28.57%)患者在治疗5次内开始起效，19例(54.29%)在治疗第6 ～ 10次时起效，少数患者(11.43%)在治疗10次后起效，2例患者治疗结束疼痛仍未缓解。中位起效时间为治疗后第6.5次。

4 止痛的维持时间 至随访结束，对于治疗有效的患者，治疗后疼痛缓解期＞6个月17例(51.5%)，缓解期为3 ～ 6个月15例(45.45%)，＜3个月1例(3.05%)，中位维持时间7个月。仅有2例在生存期间再次出现原治疗部位的疼痛，分别在疼痛缓解后3个月、7个月。

5 不良反应 治疗期间血液系统不良反应主要以白细胞下降为主，血液学毒性Ⅰ级为11.43%(4/35)，Ⅱ级25.71%(9/35)，Ⅲ级2.86%(1/35)，无Ⅳ级血液学毒性。部分患者出现轻度食欲下降、乏力，经升血等对症处理后病人均能按计划完成治疗。无肝肾功能损害及严重并发症出现。晚期不良反应指治疗后3个月以后出现的不良反应。本组研究中未出现晚期不良反应。

6 客观疗效 治疗结束后3个月进行疗效评价。全组35例，1例治疗结束后1个月因脏器功能衰竭并恶病质死亡，未纳入统计范围。肿瘤改善17例(50%)；稳定状态16例(47.06%)；恶化1例(2.94%)。

7 生存期 至随访截止时间，35例中1例失访，1例出现肿瘤局部进展，22例存活；12例死亡，均死于恶病质或脏器功能衰竭，无治疗相关性死亡。全组中位PFS为7个月，见图1。

图 1 脊柱转移瘤螺旋断层放射治疗后局部无进展生存期的Kaplan-Meier曲线Fig. 1 Kaplan-Meier survival curve for spinal tumor metastasis patients without local progression after tomotherapy

讨 论

骨是肺癌、乳腺癌和前列腺癌等恶性肿瘤的常见转移部位，转移可以发生在全身骨骼，而脊柱则是骨转移的常见部位[7-8]。脊柱转移可引发一系列骨相关事件，在临床上常表现为局部顽固性剧烈疼痛、病理性骨折、脊髓压迫等，严重影响患者生活质量[9]。Hoskin等[10]对270例不同类型恶性肿瘤病人研究发现：30%患者伴有重度疼痛，36%中度疼痛，17%轻度疼痛，仅有3%无疼痛。一般认为转移性骨肿瘤引起顽固性骨痛的机制是在肿瘤骨转移时恶性肿瘤细胞可以产生破骨细胞刺激因子，刺激破骨细胞使其活性增加导致骨质溶解，骨质吸收增加，造成骨质破坏，使肿瘤细胞浸润至骨膜及周围软组织，并且产生前列腺素、白介素-1、肿瘤坏死因子等炎症递质刺激末梢神经引起疼痛，疼痛顽固而剧烈，止痛药疗效不佳[11-12]。因此减轻疼痛，预防骨相关事件的发生，改善生活质量显得尤为重要[13]。放射治疗可以及时有效地缓解骨痛，改善患者的生活质量，使约1/3的病人达到完全缓解[9,14]；可以不同程度控制局部肿瘤，减少病理性骨折的危险及促进病理性骨折的愈合；可使受损的神经功能得到部分恢复，使部分患者改善活动能力；还可使破坏的骨质逐渐修复，获得长期缓解。

螺旋断层调强放射治疗是将直线加速器和螺旋CT整合起来，具有螺旋断层扫描的特点，切片式的弧形调强和图像引导，使其在放射剂量的分布和病灶定位的准确性上具有明显的优势[15]。通过每次治疗前行一次低剂量CT扫描，获得清晰的治疗体位三维影像，能对病人的体位误差做到实时纠正，保证计划准确无误的进行。TOMO采用螺旋照射的方式且照射子野多，可以保证靶区较好的适形度、均匀性、覆盖程度，剂量分布更加精确，降低了危机器官如脊髓等的照射剂量，提高了对肿瘤的照射剂量[16]。而靶中靶放疗是脊柱转移瘤近年来新发展的一种治疗手段，具有靶区剂量层层递增的特点，可以提高肿瘤的局部控制率。笔者采用螺旋断层放射治疗技术实现靶中靶放射治疗35例脊柱转移瘤，获得了94.29%的总有效率，且无严重的不良反应发生，可见其是安全有效的，值得临床上进一步推广。

本组资料显示，螺旋断层调强放射治疗可使疼痛缓解迅速，85%以上在放疗后1 ～ 2周内有效(如果治疗后6周，疼痛仍无缓解时，表示疼痛缓解的机会非常小)，90%以上的病人缓解期达3个月以上。绝大部分患者直至死亡原治疗部位均未再发疼痛，仅有2例在存活期间再次出现疼痛。中位局部无进展生存期为7个月，可能由于本研究样本量较少，且随访时间仍较短，故其PFS有待观察。

综上所述，采用螺旋断层调强放射治疗技术实现靶区剂量层层递增的模式，可以提高肿瘤组织剂量，且正常组织损伤并不增加，尤其是脊髓。其治疗脊柱转移瘤的疗效是肯定的，可迅速缓解骨痛，维持时间久，提高晚期肿瘤脊柱转移患者的生活质量，且不良反应程度低，是一种有效安全的治疗手段、放疗模式。

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4 Gong DY， Fu HX， Peng Y， et al. Diagnostic value of serum CEACAM1 in patients with pancreatic Cancer［J］. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao， 2011， 31（1）： 164-166.

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Tomotherapy for 35 patients with spinal tumor metastasis

HAN Ting-ting, ZHANG Li-na, LI Hong-qi, WU Wei-zhang, WANG Ying-jie, XIA Ting-yi
Department of Radiation Oncology, Clinical College of Air Force General Hospital, Anhui Medical University, Beijing 100142, China

WANG Ying-jie. Email: wangyj9999@163.com

ObjectiveTo assess the effcacy and adverse reactions of tomotherapy in patients with spinal tumor metastasis.MethodsThirtyfve spinal tumor metastasis patients (51 lesions) admitted to our hospital from December 2011 to December 2012 were included in this study and underwent tomotherapy. The target area was outlined into GTV and CTV which received 15-20 times of tomotherapy at the dose of 40-50 Gy and 50-60 Gy.ResultsOf the 97.14% followed up patients, 31.43% (11/35) had CR, 54.29% (19/35) had PR, and 8.57% (3/35) had MR, with a total response rate of 94.29%(33/35). The tomotherapy began to exert its effect 6.5 times after treatment and its median maintenance time was 7 months. The lesions improved in 17 patients (50%), became stable in 16 patients (47.06%), and deteriorated in 1 patient (2.94%). The median survival time of patients without local progression was 7 months. The main acute side effects were hematologic toxicity, including grade 1 bone marrow depression in 11.43% of the patients, grade 2 bone marrow depression in 25.71% of the patients and grade 3 bone marrow depression in 2.86% of the patients. However, grade 4 bone marrow depression was not observed in any of the patients.ConclusionTomotherapy can alleviate the pain in spinal tumor metastasis patients with a long maintenance time and less adverse reactions, and is thus a safe and effective treatment modality for spinal tumor metastasis.

bone metastasis; spinal metastasis; pain; radiotherapy

R 738.1

A

2095-5227(2014)01-0013-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.005

时间：2013-08-08 15:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130808.1547.003.html

2013-07-04

韩婷婷，女，在读硕士。研究方向：骨转移瘤放射治疗。Email: hanting8986@163.com

王颖杰，男，副主任医师，副主任。Email: wangyj9999 @163.com