超声诊断视盘凹陷在评价重症化学性眼外伤手术预后中的价值

杨青华，陈 兵，王丽强，李朝辉，黄一飞

解放军总医院 眼科，北京 100853

超声诊断视盘凹陷在评价重症化学性眼外伤手术预后中的价值

杨青华，陈 兵，王丽强，李朝辉，黄一飞

解放军总医院 眼科，北京 100853

目的评价术前超声诊断视盘凹陷在重症化学伤患者复明手术预后中的临床价值。方法回顾性分析2010年1月-2013年6月在本院因重症化学性眼外伤晚期欲行BostonⅠ型人工角膜移植术复明的住院患者共28例(28眼)病例资料，所有患者术前进行闪光视觉诱发电位检查和常规B型超声观察视盘凹陷。根据超声下视盘处球壁形态超声诊断结果分为有/无视盘凹陷。所有病例均一期完成BostonⅠ型人工角膜移植术。术后两周检查最佳矫正视力，分析超声诊断视盘凹陷在重症化学伤患者复明手术预后中的价值。结果28例中，术前超声诊断有视盘凹陷5例，术后最佳矫正视力(1例0.05，1例0.1，1例0.12，2例指数/眼前)。术前超声诊断无视盘凹陷23例，术后最佳矫正视力范围为0.1 ～ 0.8(0.5±0.36)。结论术前超声诊断视盘凹陷可以准确判断重症化学性眼外伤患者复明手术预后视力较差。

化学伤，眼；超声检查；诊断技术，眼科；视觉诱发电位；视盘凹陷

资料和方法

1 一般资料 2010年1月- 2013年6月在本院眼科住院欲行以自体角膜为载体的BostonⅠ型人工角膜移植术的28例重症化学性眼外伤患者，男性27例，女性1例，年龄30 ～ 55岁，平均40.5岁，化学伤最短时间1.5年，最长时间5年。患者术前视力均为光感-眼前指数，其中光感16例，手动9例，指数2例。所有患者均为双眼同时受伤，术前至少2名国内专家会诊，无法进行角膜移植术复明。术前进行F-VEP、超声生物显微镜和B型超声等检查，了解眼前节、玻璃体、视网膜和视神经等情况。纳入条件：有强烈的手术复明愿望的患者，根据术前检查选取眼底形态学和功能学检查相对较优的眼作为手术眼。排除标准：术中或术后住院期间有并发症影响研究结果的患者。

2 术前检查 经本人同意并由家属签署由伦理委员会批准的患者知情同意书后，术前分别进行B型超声(SW-2100，SOUER)检查和F-VEP检查。所有的B型超声检查由同一名经验丰富的医师完成，所有的F-VEP检查由另一名经验丰富的医师完成。所有患者在同一天先行F-VEP检查，后行B型超声检查。1)F-VEP检查：应用罗兰电生理仪，按国际临床电生理学会标准进行F-VEP检测和记录，常规皮肤清洁和电极连接后，采用刺激频率0.5 Hz、闪光强度为2.0 cd.s/m2的闪烁光进行刺激，待波形稳定后采集波形。主要记录P2波的峰时值和振幅。参照文献[9]将F-VEP的测量结果与正常对照值进行比较并综合分析，结果分为降低(降低25% ～ 75%)和不可记录(降低＞75%)。2)B型超声检查：患者仰卧位，轻闭眼睑，偶合剂涂于眼睑皮肤，常规增益下进行检查后，调整超声增益至70 ～ 80 dB，嘱患者眼睛注视前方，超声探头垂直眼表进行水平和垂直位轴切面扫描，图像清晰、视神经位于屏幕中央时采集图像。水平和垂直位轴切位扫描，正常人群视神经处球壁完整(图 1)，视神经处球壁出现凹陷者即诊断为视盘凹陷(图2、图3)。

3 手术过程 植入BostonⅠ型人工角膜，具体过程详见参考文献[7]。术后两周采用插片法矫正视力，记录最佳视力，视力＞0.1的患者进行自动静态视野检查。

4 手术疗效评价 所有患者出院时插片法确定患者术后的最佳矫正视力。

5 统计学方法 应用CHISS2010统计软件，计数资料比较用χ2检验（数据中有0或理论数＜5用连续性矫正公式），定量资料采用均数t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 一般情况 所有病例均一期完成BostonⅠ型人工角膜植入手术，无术中和术后并发症。28例中，术前超声诊断有视盘凹陷5例，无视盘凹陷23例。

2 术前视力检查 所有伴和不伴视盘凹陷患者视力范围均为光感-手动，两组患者术前视力差异无统计学意义。所有患者术前视力检查结果比较见表1。

3 术前F-VEP检查 伴视盘凹陷的5例患者中，F-VEP降低者3例(3/5，60%)，不可记录者2例(2/5，40%)，不伴视盘凹陷的23例患者中，F-VEP正常者2例(2/23, 8.70%)、降低15例(15/23, 65.21%)、不可记录者6例(6/23, 26.09%)。两组患者术前F-VEP差异无统计学意义。所有患者术前F-VEP检查结果比较见表1。

4 术后视力及视野检查 伴视盘凹陷的5例患者术后最佳矫正视力，与术前相比较，均有小幅提高：其中2例0.05，1例0.1，1例0.12，2例指数/眼前(平均为0.06)，其中视力＞0.1的2例患者视野范围5° ～ 10°；不伴视盘凹陷的23例患者术后最佳矫正视力较术前明显提高，视力范围为0.1 ～0.8(平均达0.5±0.36)，视野范围40° ～ 50°。不伴视盘凹陷组患者术后视力的平均值明显高于伴视盘凹陷组患者，且视野范围较大。所有患者术后视力及视野检查结果比较见表1。

图 1 正常人群视盘超声影像Fig.1 Optic disk in normal people

图 2 碱烧伤患者视盘烧瓶状凹陷Fig.2 Flask-shaped optic disk depression in Alkali burn patients

图 3 碱烧伤患者视盘不规则凹陷Fig.3 Irregularly shaped optic disk depression in Alkali burn patients

表1 伴和不伴视盘凹陷患者术前和术后视功能比较Tab. 1 Comparison of preoperative and postoperative visual function between patients with or without optic disk depression (n, %)

讨论

自1789年Quengay提出人工角膜以来，已有许多成功的相关临床研究报道[10-15]。但其手术风险高、手术技巧要求高，存在某些潜在严重并发症，一旦手术失败则视觉潜能完全丧失，临床上尚未成为一项常规治疗措施，因而对手术适应证的掌握需十分严格。原则上是选择双眼盲，术前功能和形态检查结果尚好的患者。本研究中少数病例中F-VEP不可记录和超声检查有视盘凹陷的患者本不是理想的手术适应证。但患者有强烈的手术意愿，且能理解接受较差的手术预期，这是本研究能够进行现实基础。

视觉诱发电位检查，包括图形VEP(P-VEP)和闪光VEP(F-VEP)，是一种客观的视功能检查手段，已成为客观评价患者视功能的有效方法。本研究中所有患者术前视力很差，均＜0.1，只能进行F-VEP检查。由于个体差异大，而且重症化学伤患者组织破坏严重，屈光介质均有不同程度的混浊，所以难以判断F-VEP功能降低的诊断结果的主要原因是屈光介质混浊还是眼底结构损伤或者是二者兼有。本研究中，在23例超声诊断无视盘凹陷的患者中，其F-VEP异常者高达91.30%(21/23)，但术后最佳矫正视力平均为0.5 (0.1 ～ 0.8)，术后视野范围为40° ～ 50°，脱盲率为100%(23/23)，这一结果间接说明F-VEP在重症化学伤患者术前视功能预测的准确性欠佳，F-VEP诊断视功能降低至少部分是由于不同程度屈光介质混浊造成的。

在重症化学性眼外伤患者中，青光眼是常见的并发症，而青光眼视神经损害是不可逆的，视功能损害严重的重症化学伤晚期患者进行复明手术的临床价值也就大大降低。临床上，B型超声检查青光眼导致严重视神经损伤的晚期患者可探及明显的视盘凹陷。生理性视盘凹陷往往双眼对称且规则，B型超声常规下并不能探及。本研究中，伴有视盘凹陷患者术后最佳矫正视力的均值明显低于无视盘凹陷患者的最佳矫正视力的均值，术后视野的比较结果也显示视盘凹陷患者视野有不同程度缺损。追问病史，部分患者有青光眼治疗的病史，另一部分患者有眼睛胀痛史。以上结果间接证实在重症化学性眼外伤患者中，超声诊断有视盘凹陷的患者是由于青光眼造成的视神经损害。

本研究表明，人工角膜植入术前进行超声诊断视盘凹陷，有助于选择患者、选择术眼，并可有效进行视力预后估计。但对于超声诊断有视盘凹陷的患者，亦不能一概不予手术。本研究中，虽然伴视盘凹陷的患者术后视力提高幅度小，视野也相对较小，但对于这部分患者而言，获得一定程度的有限视力极为重要，能大大提高患者的生活质量和减轻家庭护理的负担。

本研究中，伴和不伴视盘凹陷患者术前F-VEP检测结果并无明显差异，并不意味着术前进行F-VEP检查失去价值。作为一项功能检查，以往研究显示术前F-VEP的潜伏期与术后视力呈正相关[16]。

综上所述，在人工角膜植入术前，可行超声诊断视盘凹陷和F-VEP相结合判断预后和术眼选择：1)F-VEP结果差异不大的情况下，不伴视盘凹陷的患者术后视力可能优于伴视盘凹陷的患者；2)同一患者，双眼均无视盘凹陷时，选F-VEP结果相对较好眼作为术眼；3)同一患者，一眼有视盘凹陷时，选对侧眼作为术眼；4)双眼均有视盘凹陷不是理想的手术适应证，有强烈要求的患者，选取视盘凹陷较小的眼。

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Evaluation of preoperative ultrasonography with optic disk depression in patients with severe chemical injury

YANG Qing-hua, CHEN Bing, WANG Li-qiang, LI Zhao-hui, HUANG Yi-fei
Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

HUANG Yi-fei. Email: 301yk@sina.com

ObjectiveTo assess the evaluation of preoperative ultrasonography with optic disk depression in patients with severe chemical injury.MethodsClinical data about 28 patients (28 eyes) with chemical burns in the eyes with severe tissue damage and prepared to undergo the arti fi cial cornea transplant (Boston Ⅰ) in our hospital from January 2010 to June 2013 were retrospectively analyzed. The preoperative examination was performed in 28 eyes using Flash Visual Evoked Potentia (F-VEP) and B-scan ultrasonography, respectively. The results were divided into optic disc depression and non optic disc depression according to the eyeball wall morphology, and all patients had undergone the artificial cornea transplant (BostonⅠ). The images and data were analyzed and compared with the operation results.ResultsIn 28 cases, there were 5 cases of optic disc depression, and the best corrected visual acuity of postoperative were 0.05 in 1 case, 0.1 in 1 case, 0.12 in 1 case, fi nger count/1 m in 2 cases. Preoperative ultrasonic diagnosis without optic disc occurred in 23 cases, the best corrected visual acuity of postoperative ranged from 0.1- 0.8 (0.5±0.36).ConclusionThe B-scan ultrasonography can observe the prognostic visual accurately by optic disk depression in patients with chemical burns eyes.

chemical burns, eye; ultrasonography; diagnostic techniques, ophthalmological; visual evoked potential; optic disk depression

R 778

A

2095-5227(2014)12-1188-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.003

时间：2014-08-08 10:25

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140808.1025.004.html

化学性眼外伤是严重的致盲性眼病，且绝大多数患者为双眼同时受伤[1]。人工角膜移植手术是严重病例晚期复明的最后希望[2-3]。由于化学性眼外伤患者眼前节组织破坏严重，手术预后判断较难[4-8]。临床上，行手术预后判断常规依赖闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentia，F-VEP)检查，但该方法因个体差异大，且重症化学性眼外伤眼组织损伤严重，部分重症由于电极安放处颜面部皮肤受损，检查结果可靠性差。在一定增益条件下，B型超声可以对视神经损伤严重的青光眼患者准确诊断其视盘凹陷，而继发性青光眼是重症化学性眼外伤常见的并发症之一，鉴于这一基础，B型超声诊断视盘凹陷用于评价重症化学性眼外伤患者手术预后成为可能。本研究以本院因眼科重症化学性眼外伤晚期欲行BostonⅠ型人工角膜移植术的住院患者为研究对象，以术后最佳矫正视力为依据，评价B型超声诊断视盘凹陷在重症化学性眼外伤患者手术预后判断中的作用。

2014-06-10

国家“973”重点基础研究发展计划(2013CB967001)；国家自然科学基金项目(81271052；31271059；30973245；81170830)；

Supported by National “973” Program for Basic Research of China(2013CB9 67001); the National Natural Science Foundation of China(81271052; 312 71059; 30973245; 81170830)

杨青华，女，博士。研究方向：屈光手术学、视光学等。Email: yangqinghua9940@163.com

黄一飞，男，主任医师，教授。Email: 301yk@sina.com