我国城乡基本医疗卫生服务均等化的实证研究——以东中西三省区为例

●甘行琼 赵继莹 甘 娜

我国城乡基本医疗卫生服务均等化的实证研究
——以东中西三省区为例

●甘行琼 赵继莹 甘 娜

在统筹城乡发展的背景下，我国城乡基本公共服务的均等化目前已经成为政界和学界关注的焦点。基本公共服务的均等化是指在任一时点、任一经济发展水平上，不同群体或阶层、不同地区或城乡、不同个人都能够享有的关乎民众切身利益、能够维持其基本生存权与发展权、体现社会的公平与正义、具有阶段性和发展性的大致相同的最起码的公共服务。现阶段的基本公共服务具体包括社保（养老保险、医疗保险、失业保险、住房保障）和就业服务、医疗卫生、教育、文化、环保、公共安全等服务。实行基本公共服务的均等化是政府的基本职责。其中，基本医疗卫生服务的均等化作为一项重要内容，关系到城乡人力资本的投资和积累，关系到我国社会经济的可持续发展和人民生活福利水平的提高，对于维护社会公平正义以及构建和谐社会都具有重要的意义。本文利用科学的统计分析方法即泰尔指数分析法对目前我国城乡基本医疗卫生服务的均等化程度进行了实证分析，在此基础上进一步分析了我国目前城乡医疗卫生服务非均等的原因并提出了相应的对策措施。

一、研究对象的选取及指标方法说明

（一）研究对象的选取

本文选取了三个代表省份——东部的江苏、中部的河南和西部的四川作为实证分析对象，并通过泰尔指数对三个省份的城乡基本医疗卫生服务起点、过程及结果均等化现状进行了评估。2011年，江苏省GDP高达49110.27亿元，在全国31个省份中名列第二；人均GDP已突破6万元，城镇居民及农村居民人均收入也分别突破2.6万元和1万元，实际增长率高达10%左右。因此，从东部地区选取江苏省极具代表性。截止到2011年底，河南省总人口达到10489万，城镇人口4255万，农村人口6234万，城镇化率达到40.57%；2011年GDP高达26931.03亿元，位居中部省份之首。2011年，四川省GDP总值高达21026.7亿元，同比增长15%；人均GDP为21633元，同比增长15.9%；其经济增速明显高于西部地区的平均水平，位居西部省份前列。

（二）指标及研究方法说明

1、指标数据选取。指标数据的可获得性对于统计分析非常重要。本文共选取了5个三级指标（见下表1），利用泰尔指数分析法，分别从起点均等化（卫生财力投入）、过程均等化（卫生资源配置、卫生服务消费）及结果均等化（卫生服务效率）对三个代表省份城乡之间基本医疗卫生服务均等化程度进行了实证分析。

就起点均等化指标而言，城乡卫生费用和医疗卫生保险覆盖率都具有代表性，但这些指标缺乏各地区的城乡数据。所以，本文选取城乡人均医疗救助支出作为代表指标；选取城乡每千人口卫生技术人员数、城乡每千人口医疗机构床位数及城乡医疗保健支出等作为衡量过程均等化的指标；选取城乡差距较明显的代表性指标——城乡医院病床利用率来衡量结果均等化。需要说明的是，本文部分指标数据采用市、县划分替代了城市和农村。因为我国现行的基本医疗卫生机构是以县级医院为“领头羊”，带动村卫生室和乡镇卫生院共同发展。选用市级资源代表城市，县级资源代表农村，具有一定的科学性。

表1 东中西三省区评估指标

2、研究方法说明。目前国外学者对医疗卫生服务均等化问题的研究比较偏向于统计方法的选择。本文也选取了泰尔指数统计分析法对我国东中西三省区城乡医疗卫生服务均等化进行实证分析。

作为衡量地区或城乡间收入差距的指标，泰尔指数不仅可以计算出具体的差距数值，而且可将总体差距分解为组内差距和组间差距，并能进一步测算出组内差距和组间差距对总体差距的贡献度。因此，它是研究差距分解问题的一个理想工具。本文利用泰尔指数测算城镇内、农村内及城乡间差距对总体差距的贡献度及其纯粹的“城乡”因素影响程度。

泰尔总熵指数公式为：

其中，λ代表不同收入组的权重，其常用取值为λ趋近于0和1，也就是所谓的零阶和一阶泰尔指数。n代表样本中个体数量，χi代表个体i的收入，x为样本收入均值。

当λ趋近于0时，表示在收入分配组中低收入权重最大，也就是所谓的零阶泰尔指数，其公式表示如下：

当λ趋近于1时，表示在收入分配组中，不同收入组的权重是相同的，也就是所谓的一阶泰尔指数，其公式表示如下：

考虑到泰尔指数具有分解性质，需要在城乡分组基础上，按照某种标准把总体样本再次划分为几个独立样本组，即将总体差距分解为组内差距和组间差距。其分解公式如下：

公式中，IB表示组间差距，IW表示组内差距；总体可被分为M组，S1、S2、S3…Sm，（m=1，2，…，m），Nm为Sm中的个体数量，χi为个体i的收入，Xm为组Sm的总收入；

以上公式可简化如下：

在公式中，em表示第m组人口占总人口的比重，αm表示第m组收入均值占总人口收入均值的比重，即

本文选取相关变量代替公式中的收入变量，利用泰尔指数分析法，分别从起点均等化、过程均等化及结果均等化对东部江苏省、中部河南省及西部四川省城乡之间基本医疗卫生服务均等化程度进行了实证分析。泰尔指数测算值代表城乡医疗卫生服务差距的大小：指数越大，城乡差距越大，均等化程度越低；反之，指数越小，城乡差距越小，均等化程度越好。鉴于泰尔指数的可分解性，本文在城乡分组的基础上，又将样本数据进一步细分为江苏、河南、四川三个组，以便更好地研究城镇间、农村间和城乡间医疗卫生服务差距。

二、东中西三省城乡基本医疗卫生服务均等化实证分析结果

（一）东中西三省城乡基本医疗卫生服务起点均等化实证结果

从表2泰尔指数横向比较看，三省区组间（城乡间）差距普遍高于组内差距。2007年城乡间差距是组内差距的3.96倍，截止2010年底，二者之间的差异程度明显降低，此时的组间差距小于组内差距。就组内差距分解而言，2007—2009年三省区农村内差距普遍低于城镇内差距，这也说明2007年政府向农村的医疗救助支出倾斜的政策是有效的，使得农村内部的差距逐步减小。到2010年，二者之间的差距出现了戏剧性变化，城镇内差距明显降低，这说明随着“新医改”的推行，政府加大了医疗卫生救助力度，在一定程度上缩小了城镇内部差距，有助于实现三省区城镇内和农村内医疗卫生起点的均等化。

从图1和表3历年纵向比较看，2007—2010年，三省区城镇间和总体差距都是逐年降低的，组内差距是先升后降。这些也可由表3中的贡献率看出：组间差距在总体差距中的贡献率也是逐年降低的，由2007年的79.85%降低到2010年的38.34%。可见，随着国家医疗卫生体制的改革和“新医改”的推进，政府对于医疗卫生财力投入逐年加大，缩小了三省区城乡医疗卫生财力差距，促进了城乡医疗卫生起点均等化目标的实现。

表2 城乡卫生财力的泰尔指数及差距分解

表3 城乡医疗卫生财力组内差距和组间差距贡献率

图1 城乡医疗卫生财力均等化趋势图

（二）东中西三省城乡基本医疗卫生服务过程均等化实证结果

1、东中西三省城乡卫生人员配置差距分解。根据中国卫生统计年鉴分类，本文用城乡每千人口卫生技术人员数衡量城乡卫生人员配置状况。从表4数据的横向比较可知：组内差距中，2001—2006年，城镇内部差距相对于农村内部差距较高，从2007年开始，三省区城镇内差距有所降低。就总体差距分解而言，组间差距明显高于组内差距，在总体差距中占据主导地位。从表5中的组间差距贡献率可看出：2001—2010年，组间差距贡献率始终维持在98%—99%之间，不仅居高不下，而且呈现逐年上升趋势。这充分说明城乡卫生人员配置总体差距主要来自城乡间差距，只有逐步消除城乡间卫生人才差距，才能从根本上提升农村居民的医疗卫生水平，加快实现城乡医疗卫生资源配置均等化。

从图2和表5的历年数据纵向比较来看，2001—2010年，组内差距有逐年下降趋势，组间差距和总体差距却出现了小幅上升。这说明城乡间卫生人员配置差距不但没有减小，反而日益扩大，严重阻碍了城乡医疗卫生资源配置均等化。卫生人才的配置不公平，也会在一定程度上影响农村居民的看病质量和效果，应当引起国家和政府的高度重视。

表4 城乡卫生人员泰尔指数及差距分解

2、东中西三省区城乡卫生设施配置差距分解。本文用城乡每千人口医疗机构床位数衡量城乡卫生设施配置状况。就表6的数据横向比较来看，总体差距中，三省区城乡间差距相对组内差距普遍较高：2001年城乡间差距是组内差距的91.65倍。此外，从表7的贡献率也可看出，2001—2010年，城乡间差距对总体差距贡献率始终高达98%左右，远高于组内差距贡献率，对总体差距大小起决定作用。就组内差距而言，农村内部差距普遍高于城镇内部差距。这表明三省区的农村内部卫生设施较为落后，差距较大。因此，在促进城乡医疗卫生设施均等化的进程中，国家既要关注城乡间差距，也要对农村内部差距加以重视和调控。

图3和表7数据的纵向比较说明，在卫生设施配置方面，组内差距变化幅度较小，但令人乐观的是，城乡间差距和总体差距都是逐年降低的。这说明随着经济的发展和医疗卫生体制的改革，国家陆续出台了一系列有效的政策和措施，城乡间卫生设施均等化水平也得到了逐步提升。不容忽视的是，在卫生设施配置方面，城乡间的差距始终是总体差距的主导因素。2001—2010年，城乡间差距对总体差距贡献率一直高达98%以上，这在一定程度上影响了城乡医疗卫生过程均等化的进程。

表6 城乡医疗卫生设施的泰尔指数及差距分解

表7 城乡医疗卫生设施组内差距和组间差距贡献率

图3 城乡医疗卫生设施均等化趋势图

3、东中西三省区城乡卫生服务消费差距分解。表8数据的横向比较说明，在医疗卫生消费方面，三省区农村内部差距普遍高于城镇内部差距，是组内差距的主要成因：2003年农村内部差距是城镇间差距的9.4倍，到2010年，二者之间差距明显降低，但距离均等化水平尚远。就总体差距而言，城乡间差距显著高于组内差距，是总体差距的主要来源。综上可知，城乡间的差距和农村内部的差距是阻碍城乡医疗卫生消费均等化的主要因素。

就图4和表9的历年数据的纵向比较看，虽然组内差距降低幅度不显著，但是组间（城乡间）差距和总体差距都有逐年降低趋势。这表明，2003年“SARS”过后，城乡居民的医疗保健意识有所增强，医疗卫生消费支出也随之增加，城乡间的差距有所减小，在一定程度上促进了城乡医疗卫生消费均等化。同样，在医疗卫生消费方面，2003—2009年，城乡间差距对总体差距的贡献率一直高达94%左右（见表9），并呈现上升趋势。这说明医疗卫生消费方面的城乡间差距不仅是总体差距的主要来源，而且对总体差距的影响程度日益加深，亟需政府出台有效措施加以调控。

表8 城乡医疗卫生消费差距泰尔指数及分解

表9 城乡医疗卫生消费组内差距和组间差距贡献率

图4 城乡医疗卫生消费均等化趋势图

（三）东中西三省城乡基本医疗卫生服务结果均等化实证结果

表10数据的横向比较表明，在医疗卫生服务结果方面，2003—2007年，三省区城镇内部差距普遍高于农村内部差距，是组内差距的主要成因：2003年城镇内部差距是农村内部差距的3.94倍，到2010年，城市是农村的2.13倍，二者之间的差距有所降低，但降幅较小。就总体差距而言，城乡间差距都显著高于组内差距，是总体差距的主要来源。综上可知，城乡间的差距和城镇内部差距是阻碍城乡基本医疗卫生服务结果均等化的主要因素。

图5和表11的历年数据的纵向比较说明，在医疗卫生服务结果方面，组内差距、组间（城乡间）差距和总体差距都有逐年降低趋势。这表明，2003年“SARS”过后，国家加快了医疗卫生体制改革步伐，改善了基本医疗卫生条件，提高了卫生设施利用率，使得城乡间卫生服务效率差距逐年降低，在一定程度上促进了城乡基本医疗卫生服务结果均等化。同样，在医疗卫生服务结果方面，城乡间的差距始终是总体差距的主导因素，如表11所示，2003—2010年，城乡间差距对总体差距的贡献率一直高达93%。这在一定程度上影响了城乡医疗卫生结果均等化的进程。

表1 0城乡医疗卫生服务结果泰尔指数及分解

表1 1城乡医疗卫生服务结果组内差距和组间差距贡献率

图5 城乡医疗卫生结果均等化趋势图

（四）小结

本文利用泰尔指数，分别从起点均等化 （卫生财力投入）、过程均等化（卫生资源配置、卫生服务消费）及结果均等化（卫生服务效率）对选取的三个代表省份：江苏、河南及四川的城乡之间基本医疗卫生服务均等化程度进行了实证分析，结论如下：

第一，对于三省区而言，除了过程均等化指标——城乡医疗卫生人员配置差距有逐年扩大趋势外，其他指标如城乡医疗卫生财力投入、医疗卫生设施配置、医疗卫生消费及医疗卫生服务结果差距都呈现逐年下降的趋势。这说明，随着国家卫生体制改革和“新医改”的推行，政府对于城乡基本医疗卫生服务也愈加重视，出台了一系列政策措施，缩小了城乡基本医疗卫生服务差距。

第二，从三省区城乡基本医疗卫生服务总体差距分解来看，城乡间的差距始终是我国城乡起点（卫生财力投入）、过程（卫生资源配置、卫生服务消费）及结果（卫生服务效率）总体差距的主导因素，城乡间差距对总体差距的贡献率也一直维持在93%左右。就组内差距分解而言，卫生服务消费的农村内部差距普遍高于城镇内部差距。其他指标如城乡基本医疗卫生财力投入指标、卫生资源配置指标和卫生服务结果指标的城镇内部差距普遍高于农村内部差距。由于卫生服务消费在一定程度上是由居民收入水平决定，这也间接反映出农村居民间的收入差距相对于城镇居民来说较大。国家只有加快农村地区发展，缩小城乡居民收入差距，才能进一步促进城乡居民卫生服务消费均等化。针对城乡基本医疗卫生财力投入、卫生资源配置和卫生服务结果等指标，国家在关注城乡间差距的同时，也应对其城镇内部差距加以重视和调控。

第三，关于基本医疗卫生服务的现状评估和实证分析结果表明，由于城乡基本医疗卫生服务在起点和过程上存在差距，最终导致了城乡居民基本医疗卫生服务结果的非均等。因此，政府只有从基本医疗卫生服务起点上加大卫生财力投入，并在卫生服务过程中合理配置卫生资源，缩小城乡收入差距，促进城乡居民卫生消费，才能最终实现城乡基本医疗卫生服务结果即卫生服务质量和效率的均等化。

三、城乡基本医疗卫生服务非均等的成因分析

（一）影响城乡基本医疗卫生服务非均等的财政因素

1、现行财政体制不完善，基层政府财力不足。我国现行财政体制还不完善，中央和地方各级政府间事权和财力不匹配，造成了基层政府特别是县级以下政府的财政困难，制约了基层政府提供基本医疗卫生等公共服务的财力，导致了基层政府对基本医疗卫生服务的供给不足。

2、转移支付制度不健全，城乡间政府财力不均衡。目前我国转移支付形式过多，运行不规范，资金利用率低下，转移支付结构也不合理。体制补助和税收返还的制度设计不科学，不利于均等化目标的实现。一方面，体制补助源自财政包干制，主要用于弥补原有财政体制的漏洞，由于没有明确规定其专门用途和范围，其均等化效果较弱。另一方面，税收返还虽然确保了地方的既得利益和分税制改革的顺利实施，但在一定程度上拉大了区域间和城乡间的政府财力差距，具有逆向均等化效应，构成了城乡间医疗卫生财力非均衡的主要原因。

（二）影响城乡基本医疗卫生服务非均等的其他因素

1、城乡二元结构约束，卫生资源配置不合理。政府的“重城轻乡”政策主要表现在城乡二元户籍制度和公共资源的二元配置：农村居民很难迁徙到城市就业，在享受公共服务如医疗卫生、教育、通讯设施、水电、文化服务等方面与城市居民存在较大差距。城乡二元结构意味着公共资源配置偏向城市，促进了城市经济的优先发展，削弱了农村的发展潜能，加大了城乡间的经济差距，构成了我国城乡间基本医疗卫生服务差距的主要原因。

2、城乡居民收入分配差距悬殊，卫生消费不均等。基本医疗卫生服务作为一种公共产品，主要涉及两大主体——卫生供给者和卫生消费者。前面的财政因素主要是从卫生供给者即政府的角度进行分析的；从卫生消费者即城乡居民角度考虑，他们对医疗卫生服务的消费需求主要取决于其收入水平。因此，收入分配不公就必然会导致城乡间居民以及农村居民间的医疗卫生服务消费的非均等。就目前来看，农村医疗卫生资源配置和服务设施水平远低于城市，而医疗卫生服务价格却无城乡之分，对于低收入的农村居民无疑形成了价格壁垒，限制了农村居民的卫生服务的消费能力。

四、促进我国城乡基本医疗卫生服务均等化的政策建议

（一）促进城乡基本医疗卫生服务均等化的财政措施

1、完善财政体制，充实基层政府财力。在统筹城乡发展的背景下，进一步完善财政体制，合理划分各级政府的事权，并以此为依据充实各级政府的财力，使各级政府的事权与财力相匹配。同时，进一步理顺基本医疗卫生服务的财政体制，可考虑将基本医疗卫生服务的支出责任重点上移到中央和省级政府，同时通过完善地方税体系，充实基层政府的财力，以保证基本医疗卫生服务等公共产品的充足供应。

2、健全转移支付制度，实现城乡间政府财力的均等化。简化转移支付形式，强化一般转移支付的均等化效应。可采取“渐进式改革”，逐步减少税收返还，增加对农村地区的一般性转移支付，以促进城乡财力均等化。规范并整合现行的专项转移支付制度，增加专项转移支付中农村卫生资金的比重，并针对农村居民卫生服务需求的优先顺序合理下拨资金，保证医疗卫生专项资金划拨的公开透明化，对农村地区专项资金加强监管，提高专项资金利用率，切实保障农村居民享受到应有的卫生专项补助福利，提高农村基本医疗卫生服务的水平和质量，促进城乡基本医疗卫生服务的起点均等化。

（二）促进城乡基本医疗卫生服务均等化的其他措施

1、打破城乡二元结构，合理配置卫生资源。打破城乡二元结构的基本前提就是推进户籍制度改革，从本质上剥离其附带的多种不对等的福利功能，使城乡居民可享受到同等的基本医疗卫生服务待遇。合理配置城乡卫生资源要求重视城乡间的卫生人才差距，加快卫生人才的“对口支援”，鼓励高学历卫生人才到基层地区服务，以促进城乡基本医疗卫生服务均等化。同时，完善农村卫生服务网络，提高基层卫生服务质量。尽快将村卫生室转变为农村社区卫生服务站，制定社区卫生服务中心发展规划，实现优质卫生资源向农村社区卫生站转移，缩小城乡卫生机构和设施差距。另外，强化农村社区卫生站的服务功能，提供优质方便的基本医疗卫生服务，比如实行责任医师“上门服务”，全面提升农村居民的卫生服务水平，促进城乡医疗卫生服务的均等化。

2、缩小城乡收入差距，促进卫生消费均等化。提高农村居民收入，缩小城乡收入差距，乃是促进城乡医疗卫生服务消费均等化的重要前提。政府要采取多种措施大力发展农村经济，促进农村城镇化进程；健全农村劳动力的教育培训体系，有针对性地开展农村职业技术教育，改善农民工的就业技能，增加其就业机会，从根本上提高农民收入。■

中南财经政法大学财税学院、美国伊利诺伊大学芝加哥分校商学院）