张大宁教授治疗肾性血尿的经验*

焦剑

（天津市中医药研究院肾病科，天津 300120）

张大宁教授治疗肾性血尿的经验*

焦剑

（天津市中医药研究院肾病科，天津 300120）

简介：张大宁（1944-），男，主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师，国际欧亚科学院院士，国家级名老中医，中国肾病学授衔专家，首批享受国务院政府特殊津贴专家，中国科学院发现的8311号小行星命名为“张大宁星”，这是世界上第一颗以医学家名字命名的小行星，现任天津市中医药研究院名誉院长、首席专家，天津市中医肾病研究所所长，中华中医药学会副会长，全国中医肾病学会主任委员，中国中医药研究促进会会长，天津市中医药学会会长，《中医杂志》、《中华中医药杂志》、《澳门中医药杂志》等十余种专业期刊编委会主任、副主任，中国著名的肾病学家，作为中医肾病学的奠基人，20世纪80年代主编了中国第一部《实用中医肾病学》和《中医肾病学大辞典》，使“中医肾病学”从中医内科学中科学地分离出来，形成一门系统完整的中医临床学科，其中他提出的“心-肾轴心系统学说”、“肾虚血瘀论与补肾活血法”等理论已被中西医学术界所公认。

肾性血尿；临床经验；张大宁

肾性血尿属中医学血证中尿血的范畴，包括肉眼血尿和镜下血尿。镜下血尿是显微镜下观察到尿中有多于正常数量且形态异常的红细胞。临床可无症状或见乏力、腰酸、下肢酸软等，每遇咽炎、泌尿系统感染、受凉、劳累等因素而诱发或加重。西医临床诊断为肾小球肾炎、隐匿性肾炎等。病理诊断为IgA肾病、紫癜性肾炎等。影响其疗效的临床相关因素主要有血尿程度、蛋白尿、免疫功能异常、肾小管间质损伤及高血压等[1]，目前尚缺乏特异性治疗方法。

张大宁教授对肾性血尿的病因病机认识、治疗方法及具体用药有独到见解。笔者为张教授的师承弟子，对老师的临证有所领悟，现将体会叙述如下。

1 病因病机认识

张教授认为肾性血尿主要的病因病机为脾肾两虚、瘀阻肾络。

1.1 肾失封藏 肾性血尿属于慢性肾病。张教授认为肾虚是慢性肾病最重要的病因和病理机制。先天禀赋不足及后天诸多因素都可直接或间接损及肾脏，或通过其他脏腑累及肾脏导致肾虚，即“五脏之伤，穷必及肾”。肾性血尿病位在肾，病程少则数月，多则数年，“久病及肾”，肾脏更虚。

精和血都由水谷精微化生和充养，化源相同。血的化生有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。精能生血，血能化精。精与血化源相同而又相互滋生的关系称为“精血同源”，所以血即精微物质。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”（《素问·六节脏象论》），若肾虚失于封藏，则精关不固，导致精、血外泄，尿中出现蛋白和/或潜血。

1.2 脾不统血 肾为先天之本，脾之健运、化生精微须靠肾之元气的促进作用，若肾元虚微，脾脏的功能受到影响可致脾虚。饮食不节、情志不遂、劳倦内伤等也会导致脾胃虚弱。

古语有“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”（《金匮要略编注·下血》）。若脾气旺盛则统血有权，使血循脉道而行，若脾气不足则统摄无权，血液溢出脉道可致出血性疾病，如尿血、便血、崩漏及肌衄等。慢性肾脏疾病所致的肉眼血尿或镜下血尿与脾虚统摄无权致脾不统血有关。

1.3 脾虚气陷 “脾气散精，上归于肺”（《素问·经脉别论》）、“脾气主升”及“脾以升为健”等都说明脾的正常气机是向上的，可以向上布散精微，升举清阳之气。若脾的功能失调，则精微物质不能布散灌溉四旁，清气下陷阴中，可致便血、崩漏、尿血等。肾性血尿患者本为肾虚，在脾不统血的基础上，脾气不能升精而下陷，所以血液从肾脏外泄而见尿血。

1.4瘀阻肾络 张教授认为[2]肾虚与血瘀不是孤立存在的，肾虚必兼血瘀，瘀血加重肾虚。肾虚血瘀贯穿于肾性血尿的始终。慢性疾病发展到中后期“及肾”的病理阶段使肾气不足，或阴阳俱损。“肾者，元气之所系也”，“气为血之帅”，若气虚则血行不畅可致瘀血。“阳虚血必凝，阴虚血必滞”，可见无论肾气不足还是阳阴两虚都会导致血瘀。“久病多瘀”和“久病入络”的中医理论正是对久病、慢性病导致血瘀的高度概括。肾性血尿既是慢性病，又是虚损性疾病，脾肾两虚，因虚致瘀，瘀血阻于肾络，使血不寻脉道而行，从肾脏外溢，重者见肉眼血尿，轻者见镜下血尿。瘀血与肾性血尿关系密切，很多学者都重视瘀血这一病理因素，曹式丽教授[3]从肾络病证角度认识和治疗肾性血尿，吕仁和教授[4]用凉营祛瘀法、益气养血活血法、行气活血法、通经活络法等治疗肾性血尿，可见对瘀血的重视。

2 治疗

2.1 益气升提法 益气升提法是针对脾虚气陷而采用的健脾补气为主，佐以升举阳气的治疗方法，张教授极其重视益气升提法在治疗肾性血尿中的作用。益气升提的代表方剂是李东垣创立的补中益气汤，方中在黄芪、人参健脾补气，升麻、柴胡升举阳气，可治疗脾胃气虚、清阳下陷所致的内伤发热、内脏下垂、久泄、久痢等。张教授总结补中益气汤“治在人参黄芪，定在升麻柴胡”，即中气不足，以黄芪人参补益；中气下陷，用升麻、柴胡向上升举。张教授取其精华，用大剂量黄芪（30～50 g）补三焦之气，佐少量升麻（3～10 g）升阳明之气。

张教授没有效仿李东垣使用柴胡作为升阳之品，是鉴于“柴胡劫肝阴”之虞。《本经疏证》指出：柴胡既能升阳，亦能升举阴气。盖阴阳不可相离，但用法之妙在乎必与养阴益血之药为伍，则阳升而阴随之。否则独用柴胡不用阴药，则无阴可升。张教授认为肾性血尿为慢性病，患者需长期服药，若柴胡久服必耗肝阴，有研究显示柴胡长时间、大剂量使用可造成大鼠肝损害[5]，所以张教授不用柴胡，认为一味升麻升举足以。升麻能升举阳气，张元素说：“若补其脾胃，非此为引用不能补。”然而升麻为升发之品，属风药，用量不宜过大，即所谓“脾胃不足证，须少用升麻”，量大则耗散真气，所以张教授临床中升麻用3～10 g。

2.2 益气固摄法 张教授认为黄芪是治疗慢性肾病的补益要药。《神农本草经》关于黄芪的补益作用只“补虚”二字。王好古《汤液本草》有“（黄芪）是上中下内外三焦之药”，明确指出黄芪可以补肾脏元气。李东垣有“黄芪既补三焦……脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪……以益元气而补三焦（引自《本草纲目》）”，指出黄芪补脾肺之气、益元气。近代张山雷有“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。（《本草正义》）”所以张教授认为黄芪味甘性温，不躁不烈，可补肺、脾、肾三脏之气，长期服用对肾性血尿虚损的补益作用最适合。大剂量黄芪既补肾元，又补脾气，肾气旺气化、固摄有司，脾气旺升清、统血有权，肾性血尿得除。研究表明黄芪可拮抗转化生长因子-β1（TGF-β1）[6]、显著抑制肾缺血再灌注大鼠肾小管细胞凋亡[7]、改善单侧输尿管结扎大鼠肾功能，并可通过抑制金属蛋白酶组织抑制剂1（TIMP-1）发挥其抗纤维化用[8]，预防或改善肾小管间质病变。

2.3 补肾固涩法 肾性血尿与肾失封藏有关，张教授用补肾固涩法，多使用具有补肾作用的酸涩之品，如水陆二仙丹（金樱子和芡实）益肾固精，覆盆子固精缩尿、益肝肾，五味子收敛固涩、益气生津、补肾等，使肾气充沛，固涩封藏功能恢复，利于消除肾性血尿。

2.4 化瘀止血法 张教授认为虽为出血性疾病，但不能一味止血，应化瘀止血，临证喜用三七、阿胶、茜草、仙鹤草等。

三七化瘀止血，适用于瘀血引起的出血证，有止血不留瘀的优点，三七与人参、西洋参同科同属不同种，是一个家族的三兄弟，有补气血的作用。三七性温，张教授曾指出，“血为液体，得温则舒”。对于瘀血出血症，除非是热性疾病，一般应使用温性活血药。《本草新编》记载：“三七根，止血之神药也，无论上中下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入补血补气药中则更神。”所以张教授治疗肾性血尿，黄芪与三七同用，用大剂量黄芪补气，三七化瘀止血。三七一般为散剂冲服或水煎服，由于散剂用量较小，而且是生药冲服，恐有效成分量少而且不易被吸收，所以张教授临证多使用三七每日10 g水煎服。为了使三七的有效成分充分利用，张教授特意叮嘱中药房给患者的三七不能是常规的三七块儿，要切成三七片，利于煎煮。

阿胶为血肉有形之品，甘平质润而黏，为补血、止血要药，对因出血导致的血虚既可补血，又可止血。肾性血尿患者长期尿血，日久终致血虚，故选阿胶最适宜，而且临证用蒲黄将阿胶炒成阿胶珠，一者可免去阿胶烊化的不便，二者蒲黄本身有化瘀、止血、利尿作用，蒲黄炭可加强化瘀止血功效。

茜草苦寒，对血热挟瘀的各种出血证尤宜，可凉血、止血、活血，按照作用强弱，止血作用＞活血作用＞凉血作用。《神农本草经》记载：“（茜草）主寒湿风痹，黄疸，补中。”说明茜草也有补益作用。仙鹤草虽为收敛止血药，但可补虚强壮用于脱力劳伤，所以张教授每次用量20～30 g，取其补虚止血之功效。

总之，张教授治疗肾性血尿，不是单纯止血，而是使用化瘀止血药，其中多选用有补益作用的活血止血药，如气虚者用三七、仙鹤草、茜草，血虚者用阿胶珠。临证应需辨别寒热，尿血偏寒证时用三七，偏热证时用茜草。

2.5 注意去除诱发因素 肾性血尿病程较长，因为患者正气不足，体质孱弱，易受风寒、风热、湿热等外邪致感冒、感染等。正邪相争，耗伤正气，加重虚症。而劳累更是伤身，劳思则伤脾，劳体则伤肾。所以张教授嘱咐患者要注意调养，避免诱发因素加重病情。

3 典型医案

患者女性，47岁，2013年4月3日就诊。主诉：腰痛、尿色深5个月。患者2012年11月，因受凉后双下肢紫癜、水肿、腰痛、尿色深，在天津大港医院查尿中蛋白（2+），潜血（3+），考虑“紫癜性肾炎”，予激素、雷公藤多甙片、黄葵胶囊治疗后紫癜及水肿消失，仍腰痛、尿色深，尿中蛋白（2+），潜血（3+），高倍镜下红细胞满视野。现症：腰痛，腹胀纳少，尿色如茶，无紫癜，无水肿，大便每日1次，舌淡暗，苔薄，脉细滑。中医诊断为尿血，证候诊断为脾肾两虚，瘀阻肾络，治法用补肾健脾，固涩升提，化瘀止血。处方：生黄芪30 g，土茯苓10 g，荠菜花10g，白术10g，升麻5g，五味子10g，覆盆子10g，芡实10 g，金樱子10 g，青蒿10 g，焦三仙各10 g，三七片10 g，杜仲炭10 g。水煎服，每日1剂，分2次服，每次300 mL。6周后复诊患者尿色较前变浅，腰痛消失，仍腹胀乏力困倦，大便不成形，舌质淡，苔白腻，脉细滑。尿中蛋白转阴，高倍镜下红细胞（RBC）6～10个。患者尿蛋白消失，尿血好转，但乏力困倦、腹胀便溏，脾虚症状尤甚，张教授在上方加枳壳10 g，砂仁10 g，炒鸡内金10 g，健脾消食、行气除胀。4周后再诊，诸症减轻，舌质淡红，苔薄，脉细，尿中高倍镜下红细胞在正常范围。嘱中药继服4周巩固疗效，上方加仙鹤草30 g补虚止血。

4 体会

肾性血尿既往认为是一种良性过程，近年来的研究证实，患者的病理损害呈进行性发展，而最终导致肾功能衰竭。减轻和控制血尿，对阻断病程的进展、改善患者预后有重要意义[9]。张教授临证力求把握疾病的共性特征，认为肾虚血瘀是各类疾病共性的表现，即疾病的非特异性反应[2]。在“肾虚血瘀论”的指导下再研究疾病的特异性反应。肾虚血瘀是肾性血尿发生的基础[10]，主要病因病机为脾肾两虚，瘀阻肾络。肾虚失于封藏精微外泄、脾虚统血无权致血不循脉道、中气下陷精血下泄及瘀血阻于肾络都是肾性血尿的原因。当然肾虚也有气虚、阳虚、阴虚之分，脾虚也有气虚、阳虚之别，诱发因素又有风热、湿热等不同。阴虚、阳虚、气虚及风热、湿热等都属于患者的特异性反应，而脾肾虚损、瘀血阻于肾络才是本病的根本原因。治疗肾性血尿总的治则为补肾活血法，具体方法有益气升提法、益气固摄法、补肾固涩法、化瘀止血法，临证再根据患者具体症状辨证加减。强调治疗肾性血尿除了补肾固涩外要重视健脾益气升提和活血化瘀止血的重要性，强调大剂量黄芪的运用。

[1]林 燕,曹式丽.肾性血尿临床辨证及影响因素[J].天津中医学院学报,2005,24(1):29-30.

[2]张大宁.中医补肾活血法研究[M].北京:中国医药科技出版社, 1997:157,162.

[3]林 燕.曹式丽教授中医药治疗肾性血尿的主导思路[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(10):853-854.

[4] 王耀光.吕仁和老师治疗肾性血尿经验总结[J].天津中医药, 2006,23(6):445-447.

[5]孙 蓉,黄 伟,李素君.关于“柴胡劫肝阴"的源流发展与初步实验研究[J].中国药物警戒,2009,6(10):578-580.

[6]魏佳莉,王 畅,彭佑铭,等.黄芪对人肾小管上皮细胞细胞外基质分泌的影响及其机制探讨 [J].中国中西医结合肾病杂志，2009,10(8):664-667.

[7]陈宜方,桂定坤,陈建国,等.黄芪水煎剂对肾缺血再灌注损伤大鼠肾小管细胞凋亡的影响[J].中华中医药学刊,2012,30(6):1293-1295.

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[9]林 燕,曹式丽.肾性血尿中医临证辨证标准研究及诊断流程[J].天津中医药,2005,23(1):29-31.

[10]陈翠兰,车树强.浅析肾性血尿的辨治[J].天津中医药,2013,30(4): 222-223.

R695.8

：A

：1672-1519（2014）03-0132-03

2013-09-21）

（本文编辑：马 英，马晓辉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.03.02

天津市中医药管理局基金资助项目（13030）。

焦 剑（1969-），女，硕士，副主任医师，主要从事中医肾病及相关疾病的诊疗。