“药品零差价”改革绩效评价探讨*

□李乐波LI Le-bo 李飒飒LI Sa-sa 吴强WU Qiang

国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确提出“积极推进公立医院改革，以破除‘以药补医’机制为关键环节，推进医药分开”的改革要求，各地公立医院均纷纷试行“药品零差价”改革。以典型的“浙江模式”为例，截至2013年底，浙江省所有市级公立医院(除杭州市)已率先全面启动综合改革，改革的主要内容是：实施药品零差价销售，同时改革医保支付模式、调高医疗服务价格、引入财政补偿资金、加强医院内部管理和医疗服务行为监管。目前，浙江省先行试点的3个地市实施改革已一年有余，全省市级公立医院改革已全面推开，如何正确评价市级公立医院“药品零差价”改革成效，为其他地市推广借鉴提供重要参考，已成为当前急需研究的问题。

公立医院改革绩效评价现状

1.政策指引。国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》对公立医院绩效评价与考核已有着具体的要求和指引。2013年11月，十八届三中全会审议通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，亮点之一是首次提出“建立科学的医疗绩效评价机制”。这充分说明科学的医疗绩效评价制度已经引起了高度重视。绩效评价的特殊导向性和推动力，将对公立医院发展起到重大的促进作用。

2.国际趋势。近年来，一些国家实施了医药卫生体制改革并探索实施改革绩效评价，但多为集中体现在医药卫生体制改革整体绩效评价上[1]，评价范畴相对较广，而公立医院改革仅为医药卫生体制改革的其中一项内容。如：WHO于2000年开展的对成员国卫生部门整体绩效评价，世界银行与哈佛大学于2004年提出的控制柄（Control Knobs）框架[2]，WHO于2000年提出的初级卫生保健评价框架，以及英国、澳大利亚、墨西哥、美国等国家的卫生体系改革评价框架等。

3.我国现状。我国政府部门、国际组织均陆续开展了对新一轮医改进行监测评价，监测内容多覆盖于医药卫生体制五项内容，分级层、分专业的公立医院改革绩效二级评价尚处于起步阶段。2013年，国务院医改办牵头拟定了《县级公立医院综合改革试点评估提纲》，但主要适用于第一批实行试点的县级公立医院改革的绩效评价。丁汉升等人研究了上海市医改监测与评价体系，李乐波等人[3]对浙江省地市级公立医院改革进行了绩效评价研究，但评价对象均为当地医改对象的整体绩效，未区分专业；熊季霞等人对公立医院理事会治理模式进行了评价，李文敏等人对医院管办分离改革进行了综合评价，但评价对象不适用于市级公立中医院“药品零差价”改革的需要。

市级公立中医院的特点及改革目标

中医作为传统医学，已逐渐得到国内外华人的普遍认可，中医的地位也在不断提高。例如浙江省，已于2013年4月出台《县级中医院标准化建设规划》，提出在“十二五”期末，实现“县县有中医院”和80%以上达到二甲及以上标准的目标，中医事业的发展正日益受到关注与重视，其改革的成败也将直接关系到医药卫生体制改革的全局。

1.公立中医院的特殊性。市级公立中医院作为公立医院的特殊代表，有着区别于其他公立医院的显著特性，具体表现为“三高一低”的特点。（1）公益性要求高。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求：“充分发挥中医药在疾病预防控制和医疗服务中的作用，积极推广中医适宜技术。”对中医积极发挥“治未病”的特色优势、加强中医药参与公共卫生服务体系的要求较高。（2）门诊工作量高。2013年《中国卫生统计年鉴》显示，我国医院医师日均负担诊疗人次平均为6.9人次，其中，综合医院为6.9人次，专科医院为6.0人次，而中医医院为7.6人次，明显高于其他医院。（3）药品依赖度高。实行“药品零差价”改革之前，公立中医院对药品销售差价的依赖性相对高于其他医院，“以药养医”现象尤为突出。例如，实行“药品零差价”改革之前的浙江省，2012年全省城市医院药品收入占医疗收入的比重为48.92%，而城市中医医院该比重为59.92%，高出11个百分点，实行“药品零差价”改革将对公立中医院的生存与发展产生较大的冲击。（4）劳务收费项目少且相对低廉。《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中，共有10类9325项收费项目，其中中医医疗服务仅有327项，占3.51%，相比之下可收费劳务项目明显较少。同时，由于中医劳务活动主要依赖于医生人力、技术和经验，大型医用设备和医学检验收入相对较少，导致中医院整体收入相对较低。

2.市级公立医院的特殊性。（1）医疗服务量相对大。我国的医疗服务体系呈“倒三角”，市级医院级别比较高，患者也比较集中。（2）运营管理比较复杂。市级公立医院院均业务收入、业务支出约为县级公立医院的3倍，次均费用与次均药费也相对高于县级公立医院，内部管理复杂程度较高。（3）专业特色较为明显。专业分工较为细化，各专科医院专业特色明显。（4）区域层级明晰。地级市属医院处于我国医疗机构五个层级的中间层，肩负着承上启下、双向联系的重任，也左右着我国医疗卫生体系的整体发展。

3.市级公立中医院改革目标。市级公立中医院兼具上述两类公立医院的特性，有着区别于其他公立医院的特有属性，决定了其改革目标也有别于其他公立医院的侧重点。（1）需要进一步体现公立中医院的公益性要求。例如提高中药饮片占基本药物目录的比例。（2）进一步缓解门诊“看病难”问题。尤其是提高医疗就诊卡的推广率，促进区域卫生信息化建设，提高中医院门诊服务效率。（3）进一步破除“以药养医”的同时保留国粹。注重制度的刚性与灵活性并重，在严格执行“药品零差价”政策的同时，保留中药饮片的差价率，鼓励中草药的使用。（4）进一步调动医务人员的工作积极性。需要正确引导医务人员，防止“以药养医”演变为“以检养医”、“以西养中”等过度治疗行为的发生。同时，地方财政应加大对药品差价亏损的补偿力度、提高财政补偿机制成效。

市级公立中医院“药品零差价”改革绩效评价体系的建立

1.绩效评价体系建立的原则

结合市级公立中医院“药品零差价”改革需要、市级公立中医院的特有属性，建立的绩效评价体系应遵循以下原则：（1）以目标为导向进行评价。首先，市级公立中医院“药品零差价”改革的目标需总体体现市级公立医院综合改革的三大目标，即体现公立医院的公益性、缓解患者“看病难、看病贵”问题、提升公立医院服务能力。其次，市级公立中医院改革尚需体现自身的特有属性，进一步体现公益性、进一步提高门诊工作效率、保留中医国粹精华、正确引导医务人员积极性、争取提高财政补偿力度。（2）“以评促建”引导改革。通过绩效评价这一工具，检验市级公立中医院“药品零差价”改革的优缺点，有利于下一步改革的完善；通过与绩效考评制度的结合，进一步促进改革成效的显著发挥。（3）充分借鉴已有评价理论。以现有市级公立医院“药品零差价”改革绩效评价体系为基础，突出市级公立中医院的特点，适当调整绩效评价体系，使市级公立中医院“药品零差价”改革绩效评价体系更趋合理。（4）坚持“PDCA”原则。改革的过程是循序渐进的，改革目标随着改革进程的推进也会有所调整，我们应在实践应用的过程中，不断发现问题、结合实际需要，不断予以完善。

2.绩效评价指标体系的建立

借鉴绩效评价常见的评价程序、评价方法、作者应用Delphi法（德尔菲法），通过2轮咨询与反馈，初步建立了市级公立中医院“药品零差价”改革绩效评价的指标体系，包括指标、权重和相应的要求。具体如表1：

表1 市级公立中医院“药品零差价”改革绩效评价指标、权重及标准要求

结论

市级公立中医院是公立医院的一个分支，其所建立的改革绩效评价体系是总体绩效评价体系的基础上的改进与细化，能更加准确地评价市级公立中医院的改革绩效，这也是今后公立医院改革绩效评价的探索方向，值得研究者进一步深入与细化。

1 代涛.卫生体系改革评价研究的进展与实践[J]. 中国卫生政策研究，2013,6(4):1-11

2 Roberts M J，William Hisao，Peter Berman，et al.Getting Health Reform Right［M］.Oxford University Press，2004

3 李乐波，李飒飒，吴强.地市级公立医院改革阶段性绩效评价及分析[J].医院管理论坛，2013,30(11):13-14