医护技合作减少门诊不合理注射医嘱的实践

□林郁清LIN Yu-qing 任松静REN Song-jing 陈芳芳CHEN Fang-fang 朱素燕ZHU Su-yan 陆松筠LU Song-jun史定妹SHI Ding-mei*

不合理的医嘱是医疗安全中的隐患，主要有药物剂量过大或过小、用法错误、溶媒不合适、配伍禁忌、录入错误、违反诊断用药等[1-2]。有研究[3]显示49% 的用药差错发生在医嘱下达阶段，这种由于医生或药剂科的医疗缺陷在先，可引发医护技耦合性差错，对患者和医院带来一定危害的经济损失[4]。目前，护理用药差错预防策略的研究以加强工作职责、查对制度或流程的完善为主，但对用药安全隐患，医护技之间的沟通反馈、合作改进从而减少不合理注射问题研究较少。医院门诊患者量大，停留时间短，如何建立医护技合理用药的反馈预防系统鲜有报道。我院自2013年2月起，根据中国医院协会的患者安全十大目标要求，即“严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱”[5]这一要求，医院非常重视，门诊注射室与临床药学室、医务科、信息科共同合作，分析门诊不合理注射医嘱发生的原因并采取联合改进措施，经临床实践后，取得一定的效果，现报告如下。

原因分析

我院是一家三级甲等综合性医院，日门诊量6000余人次，日门诊注射患者近800人次。

2013年2月，医护技合作小组成员对门诊注射护士查实的23例不合理注射医嘱进行原因分析，采用头脑风暴法、鱼骨图工具从人、事、物、其他四个方面列出多项原因，由小组成员到现场进行原因调查，最终确定3个主要原因：（1）医护技之间缺乏有效的沟通和交流。医院内临床科室相对独立，部门间缺乏沟通，未及时反馈用药安全隐患信息，从而缺乏有针对性的改进，导致相同的不合理注射医嘱重复出现。（2）医嘱预警系统设置不完善。注射药物剂量过大或过小，用法错误的医嘱未能识别拦截等，如“胃复安注射液10mg肌注开成静滴”。（3）门诊电子医嘱信息系统不完善，致使医嘱中出现低级错误，如出现 “来立信注射液0.4g静滴/立即/共2天” 用法错误的不合理医嘱。

具体实践

1.组建医护技多学科团队合作小组。医护技多学科团队合作小组由门诊注射室、门诊办公室、医务科、临床药学室、信息科多个科室共同组成，其中门诊注射室护士长及骨干护士9名，分别负责不合理注射医嘱的收集和汇总；信息科工程师3名，门诊办公室、医务科、临床药学室药师各1名，负责实施相关改进处理。组长由注射室总带教老师担任，与护士长定期参加由医务科、药剂科、门诊办、住院总医师及急诊科主任共同组成的门诊处方点评管理会议，将不合理注射医嘱信息公布在内网的“门诊处方检查及评价情况”栏内。

2.组织科室护士学习药理知识。由于国内大部分医院未建立静脉输液配制中心，有些医院信息系统不健全，患者的电子医嘱未经过药剂师审核直接提交到护士站电脑，护士是不合理医嘱的唯一识别者和执行者，直接影响护理不良事件的发生率[6]。护士作为给药过程中的最后把关者，须不断提高自身的专业素养。护士长组织科室全体护士学习现阶段的不合理注射医嘱中的药理知识，重点为药物的剂量、用法、适应症和配伍禁忌等，每季度进行相关的药理知识理论考试。

3.不合理注射医嘱信息的沟通反馈。为了确保不合理注射医嘱信息完整，系统地传递，减少因沟通不良而引起的不安全因素，我们采用了SBAR标准化沟通方式。它是WHO提出的针对患者安全管理而采取的解决方案[7]，是一种标准化、结构化、程序化的沟通模式。SBAR即Situation（现状）、Background（背景）、Assessment（评估）、Recommendation（建议）的首字母缩写，分别表示目前发生了什么、什么情况导致的、我认为问题是什么、我们应该如何去解决问题的沟通程序[8]。

3.1 建立不合理注射医嘱沟通模型和报表。经团队合作小组共同讨论，建立护士向医技科室报告不合理注射医嘱SBAR沟通模型。其中S（现状），包括患者的姓名、门诊处方号、主要的不合理医嘱问题等；B（背景），对不合理注射医嘱进行分析，如药物的用法错误、剂量过大或过小、溶媒不合适等；A（评估），对不合理注射医嘱归类汇总，评估原因；R（建议），包括现阶段采取的护理措施，向临床药学室、信息科和医务科提出联合改进的措施。

根据不合理注射医嘱SBAR沟通报告模型，设计相应的不合理注射医嘱月报表。表格的第一部分为总述，包括日期及发生的不合理注射医嘱总件数、分类件数；第二部分为表格，包括患者的姓名、处方号、主要不合理问题及其原因分析、类别等。

3.2 不合理注射医嘱具体报告流程。注射室收药护士发现疑似不合理注射医嘱，由第二人负责核实医嘱，如遇非常规的注射医嘱，即联系门诊诊治医生，确认不合理注射医嘱，将信息记录于相关登记表，并由专人将医嘱录入不合理注射医嘱月报告表中；组长负责审核，确认无误后，每月由医院内网邮箱发送至临床药学室、信息科和医务科；同时与医技团队合作小组成员沟通，提出改进意见，必要时发送书面建议书。

4.医技各科室联合采取的改进措施。合理用药是一项长期、艰巨的工程，须由医师、药师、护士等各方共同努力，且涉及到多部门的各个医疗环节问题，所以医护技科室必须联合采取措施。（1）临床药学室药师针对不合理注射医嘱SBAR报告表中出现的药物用法或剂量错误、违反诊断的注射用药，使用合理用药软件设置拦截或点击用药提示框，进一步完善可识别医嘱是否正确的预警系统，一旦出现错误医嘱即被识别，把不安全因素消灭在萌芽状态之中，提高医嘱质量。（2）信息科工程师在门诊注射单上增加疾病诊断栏，方便护士查对注射用药的合理性；对用法矛盾等低级错误医嘱在系统软件中重新设置或在医嘱录入界面进行限定处理。（3）医务科在医院内网上告示门诊医生在开电子医嘱时存在问题以及正确的电子医嘱录入方法，进一步规范医生医嘱行为。

5.多学科团队合作过程的质量控制。为严把医嘱查对关，我们建立了药物学习和医嘱查对流程的标准化作业书，供新入科护士学习和培训。由于护士在SBAR沟通中需分析和归纳医嘱信息，对护士的评判性思维和工作能力要求较高[9]，每月由组长负责整理不合理注射医嘱，以便准确评估原因；在各部门采取预防措施中，遇到单个部门难以决策的措施，应多部门联合商讨改进措施，如信息科工程师在医嘱录入界面设置时，与药剂科药师共同配合。

效果及分析

经过近1年的医护技多学科合作实践，临床药学室完善了近三十种药物剂量或用法的医嘱预警设置，信息科对电子医嘱系统中的漏洞进行相应调整，医务科进一步规范了门诊医生的医嘱行为要求，门诊不合理注射医嘱的发生率从2013年2月份的1.039‰（23/22145）下降至同年7月份的0.466‰（13/27911），改进前后差异有统计学意义（X2=5.638，P=0.018）。下半年追踪监测的不合理注射医嘱发生率分别为0.526‰（8 月）、0.494‰（9 月）、0.499‰（10月）、0.261‰（11月）、0.539‰（12 月）。

实践证明，护士通过标准化沟通方式向临床药剂室、信息科、医务科汇报不合理注射医嘱，医护技学科联合采取改进措施，建立可识别医嘱是否正确的预警系统[10]，健全电子信息系统，规范医生的医嘱行为，形成由医护技多学科合作的合理用药反馈预防系统，有效减少了不合理注射医嘱，消除医疗安全隐患，提高了医疗服务质量。本研究的远期效果有待进一步观察，将继续与临床各科室联合应对可能出现的新问题。

1 李凯，任俊辉，孟德胜.我院静脉药物配置中心不合理用药医嘱审核结果浅析[J].中国药房，2010,21(13):1205-1206

2 刘玲玲，王迪生，邢亚群.我院病区不合理医嘱分析[J].中华全科医学，2012,10(4):632-633

3 周英凤，杨红红，秦薇，等.用药差错预防策略的护理研究进展[J].中国护理管理，2011,11(9):83-85

4 袁惠萍，潘海燕.医护技耦合性给药差错的风险管理[J].中华护理杂志，2012,47(11):977-978

5 中国医院协会.实施患者安全目标指南[M].北京：科学出版社，2009:31-33

6 诸葛英，吴丽仙，吕丽华.信息平台在提高护士识别不合理医嘱能力中的应用体会[J].护理与康复，2012,11(8):784-785

7 Anne L.Rooney.医疗服务过程中服务连续性与沟通的重要性[J].中国医院，2010,14(1):14-17

8 SBAR technique for communication：a situational briefing model [EB/OL].[2010-05-19].http：//www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools.

9 徐双燕，姚梅琪，周海燕.标准化沟通方式在医护间沟通中的应用[J].中华护理杂志，2012,47(1):48-49

10 王浣沙.医护耦合性差错的研究进展与展望[J].中华现代护理杂志，2009,15(36):3837-3842