以公益性为核心的公立医院绩效考核体系探索*

金欣 JIN Xin 王宏达 WANG Hong-da 俞爱月 YU Ai-yue 郭航远 GUO Hang-yuan③*

2009年4月，我国正式启动新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）。其中公立医院改革是五项改革中唯一采取试点先行、逐步推开策略的改革，也是新医改的重要风向标。目前，其他四项任务都取得了较大成效，然而公立医院改革实质性进展缓慢，结构性、体制性和机制性问题逐步显露，继而成为新医改的重点和难点。其中针对公立医院改革成效的绩效考核制度不完善被认为是医院公益性淡化、卫生费用过快增长的主要原因之一。

浙江省政府在公立医院综合改革中积极探索和创新相关机制体制，开启了破冰之旅[1]。其中，绍兴市在总结县级公立医院综合改革经验的基础上，于2012年9月在全省率先、全国第二个全面推进市级公立医院综合改革。作为浙江省公立医院改革的先行部队，绍兴市在建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系方面进行了有益的探索和实践。

考核设计

现行的公立医院等级评审制度偏重医院的组织结构和功能，关注医疗机构的认证准入和分级管理，且多为事后评估、静态评估，公益性要求未得到充分体现；我国浙江省、深圳市等地都采取签订综合目标管理责任书的方式，目的在于引导公立医院公益性、调动医务人员积极性，以实现公共服务的最佳供给和公共资源的有效配置。作为公立医院绩效考核的具体形式，其实施办法已相对比较成熟，被认为是完善公立医院治理机制的新探索，但部分与公立医院综合改革目标密切相关的公益性指标尚未纳入和赋权。2012年11月绍兴市委托第三方开展市级公立医院改革试点医院的社会满意度综合测评，拟将测评结果纳入综合目标管理责任制考核，并考虑纳入更多的公益性指标。2013年7月，绍兴市完善并制定了市级公立医院综合改革试点的绩效考核办法，将评价指标体系从一级指标进一步分解为若干二级指标，以此构建有效的激励约束机制，科学、客观、真实、全面地评价市级公立医院综合改革试点的成效。

1.考核原则。主要遵循五大原则：（1）公益性原则（注重社会满意度和员工积极性）；（2）整体全面原则（年度考核与管理者任期考核相结合、与日常评估相结合、与医院奖惩挂钩）；（3）科学有效原则（建立绩效考核指标体系并赋予相应权重）；（4）持续改进原则（根据不同医院的特色合理确定考核指标和目标值，实现绩效考核向绩效管理的转变）；（5）激励约束原则（责权利相统一，考核结果作为医院财政补助、绩效工资水平和医院管理者任用的重要依据）。

2.考核对象。全市8家市级公立医院，其中三级甲等医院5家，分别为综合型医院、妇幼保健院、中医院、传染病专科医院以及精神病专科医院；二级医院2家，分别为二甲、二乙综合型医院各1家；市口腔医院待定级。

3.考核内容。考核指标体系由定量和定性指标构成，指标权重、计分办法结合每年的医疗卫生工作重点适时调整。其中定量考核分值占80%，定性考核分值占20%。

4.实施方式。由市卫生局、市财政局、市人力社保局会同相关部门组成市级公立医院绩效考核小组进行年度绩效考核。分为医院自查、现场考核、结果与反馈三个阶段。考核结果与财政鼓励性补助、倾斜性补助、医院绩效工资发放和领导班子任用直接挂钩。

探索特点

为进一步深化新医改的进程，绍兴市于2012年5月发布《2012年度市直医疗卫生单位重点工作目标责任制考核办法》，作为公立医院综合改革试点地区的绍兴县也于当年5月发布《绍兴县县级公立医院综合改革试点绩效考核暂行办法》。结合今年发布的《绍兴市市级公立医院综合改革试点绩效考核办法（试行）》文件，绍兴市在探索构建公立医院绩效考核体系方面的特点可总结如下：

1.立足实际，采取目标管理法模式。目前，国际上应用最广泛的公立医院绩效考核理论或模式是目标管理法模式（Management by Objectives，MBO）、关键绩效指标法模式（Key Performance Indicator，KPI）和平衡计分卡模式（The Balanced Score Card，BSC）。其中目标管理法注重对成果的评定，在激励医院及员工和提高绩效方面具有良好的作用，澳大利亚、加拿大、英国等国家均有所尝试。浙江省采用的“年度综合目标管理责任制”借鉴该理论对医院经营管理的责任义务和目标制定了明确的考核细则，得到了国家层面及社会各方面的认可。绍兴市结合当地实际，在此基础上融合我国对公立医院综合改革的评价指标，根据不同医院的属性和类型，创新性地出台体现公益性的公立医院绩效考核办法，在全省尚属首例。

2.科学全面，细化公益性指标及其权重。绍兴市公立医院综合改革考核指标体系共设置10个一级指标，43个二级指标。其中一级指标覆盖了社会公益、质量改进、服务完善、运行效率、生产安全、创新发展等多个公益性指标，并将医保管理和医德高尚等指标单列，充分体现了两者在当下公立医院综合改革中的重要性；秉持科学全面地原则，在注重病人满意度的同时也注重医务人员的积极性，首次将患者满意度、职工满意度等进行量化并纳入到二级指标中，重视第三方测评结果，体现考评的公正性和科学性，突出了公立医院综合改革的最终目的是实现便民惠民，释放职工的积极性。

3.客观灵活，定量与定性考核相结合。按照功能和作用，绩效考核评价的方法可以分为定性评价和定量评价。两者都是综合测评的基本手段，相互补充、相互支持。定量考核主要从社会公益、运行效率、可持续发展等方面进行考核，通过权重设计体现公益性导向；定性指标结合公立医院改革进程及各年度的工作重点，主要对能够综合反映公立医院绩效但又难以量化的因素进行综合评议，是定量考核的重要补充内容。绍兴市市级公立医院绩效考核体系中，创新性地结合了这两种指标，其中定量考核的二级指标为35个，远多于定性考核的8个二级指标，体现了考核评价体系的公益性和客观性；同时首次对于遵纪守法、行业作风、规范职业等指标进行定性考核，体现了考核评价体系的灵活性和综合性。

4.公正实际，体现不同属性医院的差异性。采取纵向和横向比较相结合的方式，充分考虑不同属性医院的区别和之前的历史数据，针对不同类型和规模的医院合理设定有差别化的考核目标值，体现不同属性医院的差异性，提高医院之间数据的可比性。例如在平均住院床日指标方面，综合性医院的目标值约为6－10天左右，而以感染类疾病为主和以精神类疾病为主的两家三甲专科医院的目标值可分别延长至22.8天和44.0天；在科研创新、医疗纠纷赔款等方面依据医院属性、规模和实力制定不同的目标值；而在医德人文教育、患者满意度等方面则实行无差别考核。

5.真实合理，建立双重绩效考核体系。从管理学的角度分析，知识型团队往往以项目团队的形式合作完成科研任务，具有项目组织与业务部门的双路管理系统，在同一个考核周期内，个体既可能是考核主体又可能是考核对象[2]。公立医院作为以研究型人员为主力的高科技团队，在具体考核中同样也具有双重身份。绍兴市秉持科学的管理理念，初步建立起政府对公立医院的宏观考核评估和公立医院自查自评相结合的双层绩效考核体系，可深化医院内部对公立医院综合改革目标的理解，促进医院内部管理机制的改革。在此基础上综合形成的年度绩效考核结果与相应的奖惩意见更为真实合理，值得其他地区借鉴运用。

6.整合创新，科学运用绩效考核结果。目前，国内地区卫生行政部门开展的公立医院绩效考核，都注重将考核结果与医院的奖惩挂钩，强调考核结果的运用。绍兴市在总结国内其他地区的先进经验的同时，注重把绩效考核体系的实行与补偿机制的改革进程联动，在考核结果的应用中纳入了针对公立医院综合改革新增的鼓励性补助和倾斜性补助，使政府的财政补偿更加科学化、合理化；而将考核结果与医院绩效工资的水平与领导班子的任用挂钩，在提升医务人员工作积极性、促进医院领导班子自查自省方面也起到了十分重要的作用。

试行成效

1.医药费用增长得以有效控制。推进以总额预付为主要形式的支付方式改革，合理控制医疗费用。2012年，全市二级以上公立医院住院、门诊均次费用基本实现“零增长”，医疗费用控制位居全省第一。2013年，医疗费用增幅继续保持较低水平，门诊均次费用增加3.42%，出院均次费用增加1.38%，平均住院床日减少0.73天。全市中药饮片处方帖均费用33.92元。药品比例下降明显，其中市级医院门诊药品比例、住院药品比例、药品收入占医疗总收入比例，分别下降9.23%、17.60%和13.50%。

2.医疗服务收费改革得以推动。以改革前一年药品差价为基数，以增减平衡为原则，以体现医疗技术劳务价值为目标，适当提高诊查费、手术费、治疗费、护理费等技术劳务价格。根据各地实际调价补偿率为70%－90%。2013年，市级8家医院医疗服务收入增加12.09%，医务人员技术劳务价值得到较好体现。

3.公共财政保障力度得以加强。财政通过“补基本、购服务、强激励”等措施加强保障。“补基本”即通过对医务人员社会保障缴费及离退休经费实行按实补助；“购服务”即通过对公立医院提供的公共产品、准公共产品以购买服务的形式进行补助；“强激励”即通过建立鼓励性补偿和倾斜性补助机制，实现财政补助对医院成本和效率的管控及激励作用。各级财政完善了对县级以上公立医院的财政保障机制，如市本级在原有基础上每年再增加2000万元的公立医院鼓励性补偿，对技术劳务收费补偿能力弱的中医、传染、精神等专科医院实施按照床日进行补助的倾斜性政策。

4.医院建设和债务化解得以加快。近三年来，全市公立医院新开工新建、改建、扩建建设项目12项，投入资金12.6亿元，其中财政补助资金到位3.97亿元。2013年，市立医院打桩动工，市妇保院（市儿童医院）、市口腔医院启动前期工作。为确保公立医院医改的顺利实施，市政府专题研究同意拨付1.2254亿元专项用于绍兴市级公立医院因基建形成的负债，目前市级公立医院基建债务得到了有效化解。

5.医院科学管理得以加强

5.1 完善了公立医院内部人事分配制度改革。开展法人治理结构改革试点，实施公立医院综合改革绩效考核。把社会公益、费用控制、医保管理、工作效率、医疗质量、服务质量、财务管理、创新发展和医德医风等进行量化考核，考核结果与财政鼓励性补助、绩效工资总量和领导干部提拔任用挂钩。

5.2 提升了医疗服务能力。门（急）诊人次和出院人次增幅明显，2013年，市级医院分别增长14.69%和14.35%。

5.3 提高了技术水平，辐射能力和科研水平得到提升。在浙江省首批8个专业区域专病中心建设中，市妇保院产科、市人民医院神经外科、普通外科被评为浙东区域专病中心。2012年市级医院住院病人中省外住院病人增加35.7%，参保人员市域外就诊比例11.11%。2013年，我市科技项目获奖数位居11个地市之首。

5.4 改善了群众就医感受。实现“健康卡”就诊制度，诊疗信息全市医疗机构共享。先诊疗后结算开始试运行后，市人民医院预约（自助）挂号率达84%，自助结算达35%，诊间结算达5%。建立了绍兴市预约诊疗平台并投入使用，所有市级医院和部分县级医院纳入预约平台，预约诊疗在全市二级以上医院全面推进，极大方便患者就医。

5.5 促进队伍建设和优质资源下沉。市编制部门重新核定了8家市级医院编制控制数，新增编制3250名。6家市级公立医院与9家县级医院建立了合作办医，市、县级医院派出73名住院医师规范化培训合格人员到基层服务，充实基层技术力量。

5.6 群众就医满意度测评结果列全省11个市之首。目前，全市二甲以上医院已实现优质护理全覆盖，开设优质护理病房313个，开展临床路径管理，实施“7+X”便民惠民公开承诺，全市7042名志工为患者提供志愿服务，有力促进了医疗机构服务质量的持续改进和群众满意度的提升。连续2年以委托第三方调研的方式，分别从医生工作、护理工作、医技科室服务、窗口服务、医疗质量和效果、医院收费及医院整体环境等7项内容分项调查群众就医满意度。各项分数均有所提高。其中排名前两位的是医生工作和护理工作，对医药收费的满意度虽然排在最后，但比2012年度提高10.38%，有较大程度的提升。

思考建议

绍兴在推进公立医院改革进程的过程中，发现改革后服务价格的调整不能完全弥补药品差价的缺口，且高涨的CPI对医院运行和发展均产生了较大的影响，因此绩效考核和监管机制均需逐步完善。尤其在绩效考核体系的建立健全方面，应从以下几方面进一步完善：

1.坚持公益性，完善绩效考核指标设置。随着公立医院改革的不断推进和深入，国内研究学者越来越重视公益性指标在医院绩效评价中的量化和测度问题。常用的指标筛选方法有主观法和客观法。其中主观法有专家咨询法和德尔菲法，由于易于理解，操作简便，在实际中应用广泛[3]，同时也更适合公立医院综合改革的实际需要。绍兴市在公益性指标的设置上纳入患者满意度、职工满意度等关键性二级指标等，已经实现了零的突破。建议可以进一步结合国内外在绩效考核中应用认可度很高的平衡计分卡模式（The Balanced Score Card，BSC）[4-6]，从改革目标出发，借鉴该理念设计和调整绩效考核的维度，将医院的财务目标和非财务目标、外部满意目标和内部满意目标相结合，逐步完善公益性指标的设置。

2.坚持科学性，调整考核体系的指标权重。科学合理的权重设置，不仅能差异化体现不同指标在整个体系中的重要性，明确公立医院综合改革的阶段性目标，而且能加强政府的监管力度，强化公立医院的公益性。常见的赋权方法有三类：主观赋权法、客观赋权法和主成分综合评分法。国内外医院考评体系中，较为常用的赋权法是客观赋权法中的层次分析法（Analytic Network Process，AHP）。该法在对事物进行决策分析时，能对定性定量的问题进行综合处理，得出明确的定量化结论。这与一贯所运用的主观赋权法的方法相比较，更为科学严谨，避免了主观上的偏差。对于医院绩效评价这一涉及多方面、多指标的研究来说，就显得更为适用[7,8]。目前建立的绩效考核体系中的权重设置仅对各指标赋予不同分值，以各分值相加进行总体考核，未能充分体现各指标的权重比值，建议可根据实际情况与高校等科研机构合作，将专家赋权法和层次分析法等客观分析法相结合，进一步调整和优化考核体系的指标权重设置，构建更加完善的考评体系模式。

3.坚持动态性，注重绩效反馈和绩效管理。绩效考核的目的是通过科学客观的评估全面评价工作成效，确保改革落到实处，同时经由绩效反馈机制最终实现有效的绩效管理。随着公立医院改革进展、年度重点工作和客观环境的变化，公立医院绩效考核指标体系应及时进行动态调整。因此，要建立和完善科学合理的双向反馈机制，积极收集医院以及社会各界的意见，及时对绩效指标系统进行改进，以确保公立医院绩效考核的公平、公正。另一方面，绩效考核的最终目的是实现有效的绩效管理，后者主要包含三个层次：即政府对公立医院的管理、医院对各科室的管理以及各科室对人员的管理。建议在政府考评和医院自评相结合的基础上，进一步根据职责分工分配细化各考评主题的权限；例如政府对医院的考核侧重目标值和贡献值等整体指标，而公立医院内部的绩效考核和绩效管理既要贯彻落实卫生行政部门绩效考核的内容，又要体现医院发展的要求和目标，相对更注重与职工素质和行为表现相关的行为指标。同时依据公立医院改革的要求加强各大医院的卫生数据信息库建设，逐步引入日常考核机制，与年度考核有机整合，有利于全面评估管理以及考核体系的动态调整。

4.坚持公正性，完善多方评价相结合的方式。公立医院的最大特点在于其社会公益性。因而在具体考评过程中，需引入多方评价机制以最大程度上确保考核结果的公正性。目前，绍兴市已委托第三方机制对患者满意度进行定量测评，但考核小组仍由政府相关部门人员组成。建议进一步完善多方评价相结合的模式，适当引入专家评价、社会评价等考评机制，确保绩效考核评价的质量和公允性。此外，公立医院的绩效考核可与整个服务体系的绩效考核结合起来，包括对政府部门、医院各相关主管部门的考核。使各级政府、公立医院明确自身在医疗卫生领域的责任和权力，真正解决对目标模式的选择问题。

5.坚持联动性，考虑机制体制协同改革。公立医院改革是一项综合性改革任务，各机制体制之间存在着千丝万缕的关系。通过综合有效的绩效考评可以了解政府相关部门、医院及患者对改革的预期、满意度、成效、缺陷、建议等相关情况，掌握区域经济发展状况、医院业务水平、收支水平、医保指标、患者投诉等情况，为下一步决策提供参考，协同推动其他各项改革进程。例如，浙江省公立医院综合改革的切入点是开展实施药品零差率、破除“以药补医”机制[9]，由此直接带来的问题是如何更加科学合理地进行政府财政补偿和医保支付方式的改革，即补偿机制的改革。目前，美国、加拿大、德国等国家和我国台湾地区已开始探索按绩效支付的实践工作[10]；建议可通过文献调研和实地考察积极借鉴学习国内外先进经验，从本地实际出发，合理运用绩效考评结果，建立与医院绩效管理、社会满意度、病人医药费用负担等相挂钩的财政投入机制，推进总额控制下的多种付费方式改革，逐步形成激励与约束并重的医保支付制度。

1 杨敬.开启公立医院改革的破冰之旅——浙江省开展县级公立医院综合改革探索和思考[J].卫生经济研究，2012,(5):3-6

2 周斌.知识型团队考核攻略[J].人力资源，2007,(18):35-39

3 王小姣.基于平衡计分卡的公立医院绩效评价研究[D].江苏大学，2010

4 孙纽云，周军，梁铭会，等.我国公立医院绩效考核工作的思考与设计[J].中国医院，2012,16(4):6-8

5 孙荇.平衡计分卡理念在院长绩效考核中的运用探究[J].中国卫生资源，2013,16(2):109-111

6 孙晖.平衡计分卡在医院综合绩效管理体系构建中的作用[J].中国管理信息化，2013,16(3):62-64

7 马颖奇，李玉萍，李建军.层次分析法在公立医院运营效果评价中的应用[J].中国卫生经济，2012,31(5):69-70

8 方龙.公立医院绩效综合评价方法及其在13所医院评价中的应用[D].华中科技大学，2011

9 杨敬，马伟杭，王桢，等.浙江省县级公立医院综合改革的进展、挑战与对策[J].中国卫生政策研究，2013,6(3):1-4

10 孙纽云.按绩效支付的国际视角——从理论到实践探索[J].中国医院，2012,16(4):14-17