完善医院信息系统建设 提升精细化管理水平

■曹晓均

完善医院信息系统建设 提升精细化管理水平

■曹晓均①

JCI认证 电子病历 医疗质量

通过对JCI标准的理解以及在JCI评审准备过程中的实践和体会，从临床路径型服务模式、医嘱闭环管理模式、整体护理工作模式、全面医疗质量管理等方面阐述了基于JCI标准的电子病历系统建设思路，通过电子病历系统的建设，更好地支撑医院各项医疗业务的开展，提高医疗质量和精细化管理水平。同时提出电子病历系统应以“大数据化、智能化与区域化”为发展重点。

Author’s address：Computer Center, Research and education information center, Guangzhou Women and Children’s Medical Center，No.9, Jinsui Road, Tianhe District, Guangzhou，510623, Guangdong Province, PRC

广州市妇女儿童医疗中心（下称“妇儿中心”）在J CI评审准备过程中，以JCI标准为依据，以电子病历系统建设为核心，促进了医院信息化建设的发展，进一步提高了医院精细化管理水平。

1 建设符合JCI标准的电子病历系统

医院信息化的核心在于电子病历系统建设，通过电子病历系统的建设能够有效解决医院与JCI评审指标中出现的差距与问题，能够为医院顺利通过JCI评审提供保障。更重要的是能让JCI评审成果成为一种医院管理的长效机制，固化每一流程和每一环节，保障医疗安全和医疗质量[1]。通过电子病历系统的建设，所有的医疗行为均受到其监控与检测，能有效杜绝人为差错的发生，有效确保病人安全及医疗质量的持续改进，同时减轻临床医务人员的工作压力，提高工作效率。因此，在电子病历建设过程中，把“临床路径、医嘱闭环、整体护理及医疗质控”作为我院电子病历系统建设的发展目标，见图1。

图1 以电子病历为核心的医疗管理模式图

2 基于JCI标准的电子病历系统建设思路

2.1 临床路径型服务模式

为满足JCI“患者评估（AOP）”章节中AOP.1.3标准“ 通过初始评估确定患者的医疗和护理需求并记录在临床记录中”，临床路径系统增加了入院评估功能[2]。同时，为符合JCI对医疗质量持续改进的要求，实现以数据为基础的PDCA改进活动，该系统自动采集在径诊疗活动中的各项行为数据，并支持对入径患者进行差异化分析和临床辅助决策。除此以外，系统还实现与医师工作站的嵌入，具有路径执行、路径质控、路径统计，对路径各环节操作进行明确的规定和警示，对医疗过程全方位监控，对不合理的医疗行为提醒等多项功能。系统以临床诊疗指南为依据，海量的临床知识库为基础，重点记录并分析变异原因，围绕医疗质量、医疗安全、效率效益等方面为临床提供多层次、多维度的数据挖掘服务，提供决策部门根据分析结果优化和完善诊疗过程，包括临床用药分析、治疗效果分析、临床知识挖掘、临床预警提示、临床路径管理过程与效果监测等。与此同时，为尽可能地把患者纳入到临床路径范围内，该系统采用逐日模块化的路径设计和灵活入径方式，该设计允许医生依据患者病情自主选择该条临床路径中的某一时间节点开始执行路径及后续操作，对于任何变异都必须在系统中记录相关原因，做到“宽进严出”，从而有效扩大了临床路径的适用人群并大幅提高入径人数。

目前，医院已上线运行电子临床路径139条，2013年累计已完成临床路径的病例数达到15662人次，其中完成例数为14196例，完成率达90.63%。患者平均住院天数从6.21天降低到5.87天，平均住院费用从7634.24元下降到6388.94元。临床路径系统的应用不仅为患者提供安全、高效、经济的医疗服务，而且符合JCI标准COP章节中的规定，进一步规范医疗行为，减少诊疗流程中的变异因素，避免医疗差错，持续不断地提高医疗质量。

2.2 医嘱闭环管理模式

医嘱闭环管理指在医嘱生命周期内的各个执行环节上的监控与信息反馈[3]。通过医嘱执行过程的跟踪，及时获得医嘱执行过程中的相关信息，显著提高了医嘱执行的及时性、准确性，降低了医疗差错。

电子病历系统作为临床工作平台，不仅是所有闭环医嘱的源头，还支持对医嘱整个流程状态的追踪。由于不同类型的医嘱流转和执行涉及到院内其它系统，为了减少系统与系统之间的接口，通过建立统一的平台集成服务和移动护理系统，实现医嘱状态的实时记录和查询，在医生工作站实现“一体化”展示。

以下是各种医嘱闭环管理的主要流程：（1）口服药品。系统实时记录药品的开立、核对、计费、药房发药、床边执行等各环节信息；（2）注射药品。系统实时记录药品开立、核对、皮试、计费、药房发药、床边执行等各环节信息；（3）输液药品。系统实时记录药品的开立、核对、皮试、计费、PIVAS、床边执行等各环节信息；（4）检验申请。系统实时记录申请开立、核对、计费、条码打印、标本采集、送出、接收、上机、报告及危急值提示等环节信息；（5）检查申请。系统实时记录申请开立、核对、预约、病人报到、计费、检查报告等环节信息；（6）手术申请。系统实时记录申请开立、核对、签署知情同意书、手术安排、病人送出、手术开始、手术结束、计费、病人接收等环节信息。

2.3 整体护理工作模式整体护理是一种新兴的护理工作模式，护士除了应加强对病人自身的关注外，还需要把注意力放到病人所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上[4]。JCI评审中患者治疗（COP）章节中明确规定：为患者提供服务的基础——根据患者需求评估制定一个治疗计划，并观察患者以了解医疗护理的结果，护理过程中根据需要修改治疗计划，直到完成医疗护理服务。整体护理恰恰是这种思想的落地，以患者为中心,根据患者的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，制定一系列有目的、有计划的护理活动，提供适合患者的最佳护理[5]。为了支撑整体护理工作的开展，护理质量的持续改进，信息系统在护理评估、护理诊断、护理计划、措施执行、效果评价等环节提供相应的功能。

2.3.1 护理评估。系统根据不同的专业提供丰富评估表单，如入院评估单、专科评估单、出院评估单等。护士根据患者的病情选择合适的表单进行评估，为作出正确的护理诊断提供依据。

2.3.2 护理诊断。护士在观察和填写评估表单过程中，根据患者临床表现或症状进行归纳整理的健康问题，系统支持给患者下护理诊断，为制定护理计划提供依据。

2.3.3 护理计划。系统支持制定各种护理计划模板，护士只需根据患者具体的护理问题，选择合适的护理计划，确定预期目标，执行具体的护理措施，并进行必要的评价及对措施进行调整，从而为患者提供以病人为中心的护理服务。

2.3.4 措施执行。系统根据护理计划所确定的预期目标自动生成护理活动项目，并导入到移动系统，形成待办事项，护士每天工作时根据提示开展的护理活动，保障患者治疗的准确性，同时支持床边记录和收集相关数据，为评价护理效果提供依据。

2.3.5 效果评价。根据病人接受相应护理措施后的临床表现、症状、心理因素等情况，针对具体的护理问题停止或新增相应的护理措施，并对已解决的问题进行登记、标识，并对实施效果进行评价。

2.4 全面医疗质量管理

患者安全与医疗质量的持续改进是J CI的核心宗旨，该理念必须贯穿于医务工作者和其他员工的日常工作中，并真正做到改进工作以实现降低患者风险。JCI在质量改进与患者安全中提出“根据监控指标收集资料，监控流程的实施情况，主动识别及降低风险和偏差，利用资料关注优先需改进项目，寻求持续的改进”的相关标准[6]。

建立全院统一医疗质控体系，为医务人员正确医疗行为提供引导，降低错误的发生率，提升医疗质量。在整合临床信息的基础上，建立强大的临床医疗规则库，结合计算机技术手段和医疗业务流程，实现“事前提醒”、“事中控制”、“事后分析”的全程管理。

2.4.1 病历质量监控。从患者入院到出院，系统就根据预先设定的规则，在后台自动启动监控。随着患者住院时间的变化，监控系统会根据医务人员的病历书写情况，产生不同类型的提示，例如：病人入区后，系统提示“入院8小时需完成首次病程记录”、“入院8小时需完成入院记录”。在病历书写过程中，系统根据书写的内容，自动对缺漏项进行提醒，同时系统还支持院科两级在线质控，系统支持按时间、科室、医生、缺陷项目等纬度对统计排名，对于缺陷高发区采取改进措施。

2.4.2 抗生素监控。系统在医生进行医嘱开立时，根据医生级别及权限设置，对抗生素用药进行检测，对于未达权限的医生给予提示甚至禁止医嘱的发送。同时系统支持按月份、科室、医生等纬度进行抗生素使用情况进行统计分析，为控制抗生素滥用提供决策依据。其它质控建设还包括手术、输血、院感、传染病、医疗核心制度等。

3 展望

妇儿中心自2012年底高分通过JCI评审后，在业务流程改进、医疗服务优化、管理制度建设上，秉承JCI的宗旨，以“患者为中心”持续改进，以电子病历系统作为医院信息系统发展的核心，紧随医院发展，不断改进和创新，更好地支撑各项医疗业务的开展，同时给患者就医带来便捷服务，提高了医院的医疗、教学、科研水平。

今后，电子病历系统应以“大数据化、智能化与区域化”为发展重点。

3.1 大数据化

电子病历和大数据的有机结合是未来医院的发展方向之一。通过医疗私有云SaaS（软件即服务）服务平台的建设，帮助医生利用来自全国数以万计的医院和数以亿计的患者临床、财务和手术数据中选择最佳治疗方案，实现在较短的时间内，建立安全可信的系统，并以更经济的方式提供更多的数据服务目标。

3.2 智能化

在医疗大数据的背景下，通过商业智能系统实现对大量的医疗数据进行建模、预测、联机分析等处理，透过数据发现新信息、新规律，并建立临床知识库和管理知识库，为临床医生和医院管理者提供有用决策依据和信息支持。

3.3 区域化

通过区域医疗卫生信息平台的建设，实现从单间医院内的信息化建设向集团医院内信息系统建设的过渡，最终实现与区域医疗卫生互联互通的目标，更好地发挥电子病历在区域医疗领域的作用。

[1] 曹晓均,杨秀峰.基于医院信息平台的手术麻醉信息闭环管理[J].中华医院管理杂志,2013,29(11):871-872.

[2] 曹晓均,杨秀峰.我院信息化建设中开展J CI认证的实践与分析[J].中华医院管理杂志,2014,30(4):305-307.

[3] 曹晓均,杨秀峰.基于JCI标准的医院信息系统建设[J].医学信息学杂志,2013,6(34):28-31．

[4] 倪洁,林琳,赵琦.J C I标准下PD C A在IC U护理工作中的应用[J].中华医院管理杂志,2012,28(6):444-446.

[5] 顾妙娟,章祖成.JCI评审对护理工作的启示[J].中华医院管理杂志,2011,27(10):785-786.

[6] 汪志明,马昕,曹艳佩，等.JCI标准下的医院质量持续改进[J].中国卫生资源,2010,13(6): 261-263.

Improving hospital information system construction to promote hospital lean management

CAO Xiaojun//Chinese Hospitals. -2014,18(12):52-54

JCI certification, electronic medical record, quality of care

Based on the practice and experiences of JCI accreditation and the understanding of JCI standards, JCI standard based electronic medical record system has been developed in aspects of clinical pathway management, medical record closed loop management, integrated care and total medical quality management. The electronic medical record can better support medical service provision and improve hospital lean management. The key point of electronic medical record system is big data, intelligence and regionalization.

2014-04-22](责任编辑 张晓辉)

①广州市妇女儿童医疗中心科教信息部电脑中心，510623 广州市天河区金穗路9号

曹晓均：广州市妇女儿童医疗中心科教信息部电脑中心高级工程师

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