高州经验与县医院改革的探讨

■王茂生 林巧文

高州经验与县医院改革的探讨

■王茂生①林巧文①

县级医院 医院改革

介绍了高州医院的改革经验，分析了县级公立医院改革面临的实际问题，提出县级医院改革要坚持公益性不动摇，顶层和基层要联动；建立法人治理体系，政策比资金更重要等观点

Author’s address：Gaozhou People’s Hospital, No.89, Xiguan Road, Gaozhou, 525200, Guangdong Province, PRC

高州市人民医院地处贫困山区，在“五个医院”（即廉洁医院、和谐医院、仁爱医院、平价医院、品牌医院）创建中连续三届进入县级医院竞争力百强榜的第四名，2014年8月被评为全国三级甲等医院，而人均住院费用及均次门诊费用在全国公立医院处于偏低收费水平，当地群众基本实现“大病不出县”。本文试结合高州市人民医院（以下简称高州医院）的管理发展经验，探讨贫困山区县级公立医院（以下简称县级医院）改革。

1 高州医院改革情况

1.1 改革背景

高州位于广东西部山区，是县级市，以农业为主，工业经济欠发达，全市户籍人口超172万人，2013年城镇居民人均可支配收入16150元、农民人均纯收入11050元，参照国家统计局公布的2013年我国城镇居民人均可支配收入26955元、农村居民人均纯收入8896元，高州城镇居民和农民在全国属于中等或偏下收入水平。当地政府对高州医院年投入不足50万元，财政投入长年缺失。2013年初高州医院遭遇“史上最严重危机”，药品回扣事件给医院发展造成严重影响。1-5月各项业务量跌至谷底，门诊人次、住院手术例数以及龙头科室心外科的心脏手术例数同比2012年分别暴跌13.3%、12.6%、29.9%，在重重困境中，2013年5月新一届医院领导班子履新后，高州医院紧紧抓住党的群众路线教育实践活动机遇，严格遵照“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求，从群众满意的做起，从群众不满意的改起，逐步构建了“五个医院”（即廉洁医院、和谐医院、仁爱医院、平价医院、品牌医院）的运行机制，在消除回扣事件影响中实现跨越发展。

1.2 主要做法

1.2.1 建设廉洁医院，阳光人事。①加强班子建设，贯彻民主集中制：首创3名普通职工代表列席每次医院班子会，并增设院务委员会至21人，扩大医院决策面，扩大职工知情权。凡医院发展重要事项，实行医院班子集体决策；凡中层干部任用，实行公开公平竞聘上岗；凡关系职工利益的决策事项，实行网络公开征求意见，把“关起门办事”变“打开门办事”。2013年7月至今，医院办公网络公示中层竞聘、职工转正、年终考核方案等文件323份。②加强制度创新，流程管事，制度管人。医药购销实行广东省第三方采购配送制。每次选药时，请上级领导到医院的现场随机抽取遴选药品专家，被抽中的专家随即集中上网选药，纪检、卫生等部门领导现场监督并现场封存遴选结果。对医用耗材物资，向政府报批公开采购。为了防范统方谋私，创建医药信息电子保密和实时预警网络，凡有“药品名称、数量、金额及医生姓名”等相关药品及耗材统计的电脑操作行为，院长和监察人员即能实时收到警报，并能定点追踪到每台电脑及其操作人。近一年来医院新建人事、分配奖励、医疗服务质量管理等制度73份。③加强医疗诚信，建立长效监督机制。设立预防职务犯罪办公室，与市纪委、市检察院建立联席会议制度，定期进行警示教育。创建党支部党风行风廉政监督员制度，聘请市人大、纪委、政协以及社会各行业知名人士10人为行风监督员，常态化明查暗访。在新闻媒体向社会作出10项服务承诺，公示医疗服务项目收费标准，公开医院领导班子成员的手机号码，公开病区医生护士的手机号码，开通3条行风热线电话，把廉洁医院的建设置于全社会的监督之下，以诚信赢取患者和群众的信任。

1.2.2 建设和谐医院，用心服务。①让病人满意，实行无围墙服务方式创新。把导医服务从原来的院内扩展到院外，贴心指引患者就医；购置服务巡逻车，不论阴晴寒暑，接送有需要的患者往返于住院和门诊大楼就诊；开设节假日专家门诊，方便上班族、打工族看病；成立医务人员志愿者服务队，利用休息时间照顾无亲人陪伴的患者，让患者在医院内外都能感受到温暖。对于全院职工服务的好坏，坚持主要由病人说了算，医院按综合服务质量分级授予不同的星数，并按星数进行差别奖励，而职工则带星上岗。患者通过星数，可感受到医院职工个体服务的质量、档次，对职工的服务水平起到监督及倒逼提高的作用。而医院通过全院职工星数的动态竞争，持续规范、提升全院的服务水准，从而建立起独具特色的星级服务体系，给患者在院如在家的温馨甚至感动服务。②让职工幸福，营造爱岗爱院及平安行医环境。实行全员聘用制，凡聘用职工同工同酬，没有编制之区别，但分配向高风险技术岗位倾斜。制定职工慰问办法，设立职工子女教育专项奖学金、困难职工子女助学金，全程关心职工生活，激发职工工作积极性。另外，建立全院高清中央视频监控系统，1036个监控摄像头全方位覆盖，24小时安保全天巡逻，大力打击医托和医闹行为，构建平安行医就医的环境。

1.2.3 建设仁爱医院，公益惠民。①首创每年暑期为爱心救心月，建立救心新机制。多方联动，“医院免一点、医保报一点、慈善捐一点”或者“医院免大点、医保报一点、家庭出小点”甚至医院全免费，救助贫困心脏病患者。对先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄4种最常见的先心病免费手术，其它复杂心脏手术每例减免1万元。在2013年及2014年的暑期里，医院自投530万元，为来自广东、广西、海南、四川等地的746名贫困心脏病患儿减免费治愈心脏病。②首创跨市（县）120急救车免费出车，缓解边远山区患者急救用车难问题：2014年1-8月医院120免费出车8398车次，同比2013年增长36.4%，仅此一项医院每年为患者减轻救护费用约500万元。此外，免费救治茂名地区5个福利院35名患病孤儿，对口支援5家基层卫生院，建立医疗技术及管理帮带关系，组织专家下乡义诊，送医送药到边远乡村和贫困地区，主动帮扶困难群众。2014年8月，为高州根子镇一名贫困产妇在医院产下的早产极低体重4胞胎全免费救治，由党支部认养小宝宝，直至他们上学。

1.2.4 建设平价医院，看得起病。①严格控制大处方，实行药品分级配额使用。编制各临床科室的药品“三比例”额度（即药物使用比例、抗菌药物使用比例、基本药物使用比例），与各临床科室“一对一”签订合理用药及抗菌药物应用责任状，科主任为第一责任人，与奖金、晋升、评先挂钩。对出现抗菌药物超常处方2次及以上且无正当理由的医师给予警告，限制其抗菌药物处方权；年度仍出现2次及以上超常处方（医嘱）且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，甚至调离原岗位。②严格控制医疗成本，推广临床路径：做到能用国产药不用进口药，能用便宜药不用贵重药，能用国产耗材不用进口耗材。对大型手术偏低收费，如住院手术总费用心脏冠脉搭桥4.5万元/例、脊柱侧弯矫形5万元/例、腔镜切食道癌3万元/例、胰头癌切除2万元/例等，切实减轻群众就医经济负担。2013年高州医院药物收入占总收入比例37.9%，抗菌药物占总药物使用比例11.45%，明显优于国家规定标准。2013年高州医院人均住院费用、均次门诊费用，与同年广东省公立医院以及全国公立医院人相比较，高州医院都处于偏低收费水平（见表1）。

1.2.5 建设品牌医院，大病不出县。①引进高端人才，培育重点专科和特色专科：在政策上给予放宽，在资金上给予支持，在设备更新上给予优先，在技术发展上给予倾斜。各专科与省级医院对口衔接，通过高端学术讲座、外出进修、请省城专家到院进行技术“传帮带”，形成省→县技术直通模式，建成1个广东省医学特色专科、4个广东省临床重点专科。②重奖科研成果：激励科研围绕临床服务，按国家级、省部级、市厅级奖励100万、50万、5万元。学术论文在Science和Nature杂志发表，每篇奖励10万元，被SCI收录的论文每个影响因子奖励3万元。吸引了高端人才从大城市倒流来院，目前已引进博士硕士42人，在院副高以上专家257人，比2013年初分别增加61.5%、10.1%。2014年1月-8月高州医院住院量6.4万人次，同比2013年增加1万人次，增长18.5%；手术量1.6万例，同比增长5.5%，危重病人抢救人次同比增加39.7%，整体医疗质量迈上新台阶，8月20日被广东省卫生计生委确定为三级甲等医院。患者中高州以外的占了四成，而从高州医院转诊的医保病人仅45人，高州及周边群众基本实现“大病不出县”，减轻了省级医院“看病难、看病贵”的压力。

表1 2013年高州医院与广东省及全国公立医院诊疗费用对比（元）

2 县级医院改革的思考

2.1 坚持公益性不动摇，顶层和基层要联动

公立医院的本质在于公益性即社会效益，及时惠及包括占人口大多数的县域普通民众。因此，县级医院改革必须坚持以社会效益、运行效率为考核核心的制度重构，而不能单纯从地域利益、部门利益、药企利益、医院利益进行改革；否则会陷入局部利益博弈困境中，最终损害最广大的普通民众利益。

当然，医改除了国家顶层设计、从上而下推动外，县级医院主动探索并提供鲜活的改革经验，从下而上配合，上下联动是必需的。否则，医改极可能“上头热、中间等、基层冷”，公益性贯彻不能到底。再者，医院无论姓“公”或“私”，都身在医疗市场，存在市场供求关系，在竞争中不进则退，因此，只有坚守公益性，以服务为本，以社会效益为重，才能赢得市场。以高州医院为例：高州医院坚持“行医以德为先，服务以诚为本”的核心价值观建医院、建班子，传承和发扬85年来“吃苦耐劳、甘于奉献、平价惠民”的医院传统文化底蕴，除了积极承担各种突发事件应急救助、“三无人员”救治、送医下乡等政府指令性任务外，直面市场竞争，在确保医疗质量的基础上不断强化医院成本核算、低成本运行，把优质的医疗技术、平价的收费水平及人性化的服务水准作为医院承担社会责任的延伸，长年开展各种公益惠民活动，最大程度惠及所有患者，基本满足了患者“平价、优质”的医疗需求。随着仁爱医院的社会效益累积效应带来就医群体的不断扩大，高州医院又赢取了规模经济效益，实现医院良性滚动发展，也保障了公益可持续化。

2.2 建立法人治理体系，政策比资金更重要

国家医改已明确县级人民政府是举办县级公立医院的主体，要落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权，推进县级公立医院去行政化。所以医改不是首先改医院，而是政府职能改变要先行。高州由于财政困难，对高州医院财政投入几乎为零。但是高州当地政府近20年来给予高州医院相对充分的人权、财权、物权和决策权，由政府办医院强调为政府监管医院，在较大程度上实现了医院所有权与经营权分离，使医院获得了发展的空间和活力，从而使高州医院走在了全国县级医院的前列。

由此可见，县级医院改革推进深度与地方政府的政策扶持正相关。县级医院改革2015年将全面铺开，县级政府迫切需要在区域规划、资金投入、监管考核、奖惩机制等方面宏观设计县级医院改革，以管办分离来牵引县级医院发展。

2.3 制度执行体现严肃性，把法治内化

医院制度体系建立后，难在如何把依法依规行医内化为医院领导干部和其他职工的思维和方式。没有执行的制度即使付印成册、装裱上墙，也依然是死制度，因此，必须以执行体现制度的严肃性，这是制度的生命力所在。

高州医院把法律制度的执行作为医院发展路径的牵引力，把反思整改、倒逼追责作为医院前进的修正力，当中特别注重围绕医院中心工作抓党建，主动把党建各个领域的工作放到推动医院发展和服务最广大病患者的大局中去谋划。例如：2014年上半年医院党委把全院中层干部256人分10批到全国先进典型广东省中医院对口岗位学习，每批一个星期，强化执行力的学习。在医院廉洁行医、对口支援卫生院、送医送药下乡等制度性工作中，也是发挥党委核心作用，11个党支部为战斗堡垒保障，600多名党员为先锋表率，把党建工作从党员、院内走向全院职工、服务社会大众，实现党建与医改与医院发展对接，推动依法治院、依法行医。简单地说，高州医院发展靠管理，管理靠制度，制度靠执行、执行靠考核，做到制度管人流程管事，以“四靠两管”赢得了持续改进和整改成果制度化。

2.4 实现省县医院技术一体化，人才要入县

要实现医改大病不出县的目标，关键是优质医疗资源下沉县域。如今“看病难、看病贵”主要存在省城医院，患者不是非要耗时耗力到省城看病不可，实质是县级医院能不能看好病的问题，这也是县级医院长期不被重视而技术“高不成低不就”的结果。鉴于县级医院技术人才普遍匮乏，提升县级医院技术服务能力除了“自身要硬”，外来的优质技术资源扶持也是让其技术硬起来的重要途径，这当中主要有市县技术联动和省县技术直通两种模式。市县由于地域相近、技术发展差距不明显、病源区域基本相同，趋于同质化竞争，所以市县技术基本属于横向流动，活力不足、效果欠佳。

省级医院掌握国内最优质的技术资源，下沉对口衔接的县级医院，没有市县之间的利益考量。县级医院以省级医院为依托，省县医院技术流动在纵向整合有望形成省县医院技术一体化，“强基层”有了强大的技术内涵，县级医院分流病人的功能才能真正实现。高州医院正是十年如一日坚持走省→县技术直通之路，如今对国家纳入医保范围22种重大疾病都能治疗，对三级甲等医院重点专科绝大多数技术项目都能开展，才得以在心脏、颅脑、骨科、肺部、肝胆胃肠手术等大型复杂手术技术上与省城接轨，才得以让高州县域的群众不出县就可享受到类同省城的优质技术服务。

因此，建议政府除了保障性投资推进不同区域县级医院的均衡发展外，每个省份可按东、西、中区域划分，重点培育3所“高州医院”式县级医院成为区域医疗中心，技术和管理上由省级医院对口扶持，发展资金上由国家激励性投资，“以奖代补”。这样全国可建与省级医院技术一体化的100所“高州医院”式县级医院，县域群众看大病、治好病就容易多了；同时，这种重点突破比全面突破的县级医院改革，可行性更高。

当然，省县医院技术一体化的背后，是县级医院人才培养和引进问题，即是人才要入县。每个人都关心自身经济收入，但人才更在乎职业规划和事业上升平台。县级医院对人才的忠诚度比其他医院更敏感，要创新选人用人机制，变“伯乐相马”式人选人为“规则赛马”式公平竞争，用特色专科、事业平台吸引人才，用公开、公平制度培育人才，分配上向高风险、高技术岗位倾斜，提升人才的积极性和忠诚度，避免人才外流和断流，这样县级医院改革发展才有源头活水。

[1] 国家卫生计生委.《关于推进县级公立医院综合改革的意见》政策解读材料[EB/OL]. [2014-04-04].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3582/201404/41aee4f 8e7c44ceea6bef3b00cd84c7c.shtml.

[2] 香港艾力彼医院管理研究中心. 2012“中国县级医院？竞争力100强排行榜”[EB/OL]. http://www. ailibi.com/top100/2012/.

[3] 高州市人民政府. 政府工作报告（2014年2月16日）[EB/OL].http://www.gaozhou.gov.cn/gaozhou/ openinfo/ViewOpenInfo.aspx?OpenInfoID=537.

[4] 国家统计局. 2013年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].[2014-02-24].http://www.stats.gov.cn/tjsj/ zxfb/201402/t20140224_514970.html.

[5] 广东省卫生计生委. 2013年广东省卫生事业发展情况[EB/OL]. http://www.gdwst.gov.cn/a/wsgk/.

[6] 国家卫生计生委. 2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].[2014-05-30]. http://www. nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c 3097f1d16581a1bea2.shtml.

[7] 国家卫生计生委. 关于推进县级公立医院综合改革的意见（国卫体改发〔2014〕12号）[EB/OL]. [2014-04-08].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3581/2014 04/9204caf2554046eb875274ba77499e04.shtml.

Discussion on Gaozhou experience and county hospital reform

WANG Maosheng, LIN Qiaowen// Chinese Hospitals. -2014,18(12):30-32

county hospital, hospital reform

Based on the experiences of Gaozhou hospital reform, problems of county hospital reform implementation were discussed and suggestions such as insisting public welfare, linking reform top design and grass root implementation, constructing corporate governance structure and policy better than money were presented.

2014-09-20](责任编辑 郝秀兰)

①高州市人民医院，525200 广东省高州市西关路89号

林巧文：高州市人民医院宣传科长

E-mai：lqiaowen@163.com